彭禮林 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運(yùn)平 (長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運(yùn)平 (長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

目的：探討微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析經(jīng)間接復(fù)位、建立皮下隧道、微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的脛骨骨折患者68例臨床資料。結(jié)果：68例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。所有病例切口一期愈合，骨折無(wú)延遲愈合、不愈合及畸形愈合。平均臨床愈合時(shí)間8周。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)52例，良9例，中7例，差0例，優(yōu)良率89.7%。結(jié)論：微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折具有固定可靠、骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨骨折有效的方法。

脛骨骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)；鋼板

2008年5月至2009年12月我科應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折68例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組68例，男49例，女19例。年齡18～61歲，平均36歲。據(jù)致傷原因可分為：車(chē)禍傷46例，高處墜落傷13例，重物砸傷9例。合并同側(cè)腓骨骨折48例。骨折按AO分類(lèi)：A型40例，B型12例，C型16例。開(kāi)放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手術(shù)方法

開(kāi)放性骨折急診手術(shù)(清創(chuàng)+內(nèi)固定術(shù))，閉合性骨折病例均于傷后皮膚軟組織腫脹消退后手術(shù)，一般5～10d，平均傷后7d手術(shù)。采用持續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)應(yīng)用止血帶，有腓骨遠(yuǎn)端骨折者，先行切開(kāi)復(fù)位、重建鋼板或1/3管狀鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度，并起支撐作用。脛骨在C型臂X線(xiàn)光機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，恢復(fù)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度、對(duì)位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，骨折累及關(guān)節(jié)面，結(jié)合克氏針、點(diǎn)狀復(fù)位鉗，經(jīng)皮輔助復(fù)位或臨時(shí)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。脛骨接骨板由內(nèi)踝處插入，切口長(zhǎng)約2～4cm。骨折近端距骨折線(xiàn)4cm處另作一皮膚切口，長(zhǎng)約2～4cm(據(jù)具體情況，也可不作切口)。切開(kāi)深筋膜，不切開(kāi)骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中，C型臂X線(xiàn)光機(jī)透視，復(fù)位滿(mǎn)意后，于接骨板兩端釘孔內(nèi)各打入螺釘3～4枚(遠(yuǎn)端多為松質(zhì)骨螺釘)。留置引流管，縫合創(chuàng)口。術(shù)后傷肢無(wú)需外固定，3～5d可主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，4周開(kāi)始扶拐下地進(jìn)行無(wú)負(fù)重練習(xí)，6～8周開(kāi)始患肢拄拐部分負(fù)重練習(xí)，12～20周完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有病例切口均愈合良好，經(jīng)過(guò)6～12(平均9)個(gè)月隨訪(fǎng)，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為8～14(平均10)周，患者術(shù)后無(wú)繼發(fā)骨折及內(nèi)固定失效。采用Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)52例，良9例，中7例，優(yōu)良率89.7%。

3 討 論

影響骨折愈合的條件：微動(dòng)、血供、應(yīng)力[2]。脛骨中下段骨折是臨床上切口并發(fā)癥、骨折延遲愈合、不愈合的好發(fā)部位。在BO原則的基礎(chǔ)上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主張間接復(fù)位和非直視下操作，同時(shí)也需要在非直視和復(fù)位質(zhì)量及穩(wěn)定間尋求平衡。筆者認(rèn)為，在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中，主要目的是恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、軸向及旋轉(zhuǎn)上的對(duì)線(xiàn)，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，不能為了解剖復(fù)位而犧牲局部的血供。單純手法牽引復(fù)位或外固定支架輔助復(fù)位等措施將大的骨折塊復(fù)位，并利用周?chē)浗M織的絞鎖作用，將其他碎骨片復(fù)位。功能復(fù)位是可以接受的。同側(cè)腓骨的復(fù)位固定可以幫助恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和保持外側(cè)柱的穩(wěn)定性，故我們對(duì)于合并有腓骨遠(yuǎn)1/3骨折的，常規(guī)先行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定，處理完畢腓骨后，再行復(fù)位脛骨。

MIPO技術(shù)的核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周?chē)难瑸楣钦塾咸峁┝己玫纳锃h(huán)境。復(fù)位滿(mǎn)意后，筆者常于內(nèi)踝處作切口，切口長(zhǎng)約2～4cm，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可經(jīng)該切口復(fù)位或另作切口，有限切開(kāi)復(fù)位，處理關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折端近端可不作切口。皮膚切口的大小以能方便操作并不加重組織的進(jìn)一步損傷為原則，筆者認(rèn)為，一味強(qiáng)求小切口，其帶來(lái)的皮膚軟組織過(guò)度牽拉,視線(xiàn)不清盲目操作所致的副損傷及骨折對(duì)位困難等是不可取的。

在選擇鎖定鋼板時(shí)遵循“長(zhǎng)鋼板、少螺釘、高跨度”的原則。應(yīng)用較長(zhǎng)的鎖定鋼板，以增加力學(xué)上的平衡。我們遵循鋼板跨度比在粉碎性骨折中長(zhǎng)2～3cm，比簡(jiǎn)單骨折長(zhǎng)8～9cm。螺釘不要填滿(mǎn)鋼板的每一個(gè)孔，螺釘密度低，未被螺釘穿過(guò)的鋼板相對(duì)較長(zhǎng)，因而鋼板每單位面積上分配的應(yīng)力相應(yīng)減少，避免了鋼板應(yīng)力過(guò)度集中。用較少的螺釘固定較長(zhǎng)鋼板還可減少對(duì)骨折血供的干擾，通過(guò)載荷分享，避免因應(yīng)力集中導(dǎo)致的內(nèi)固定斷裂，打入鋼板的螺釘數(shù)與螺釘孔的比值，我們遵循該值小于0.5～0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。鎖定鋼板上的鎖定釘應(yīng)遠(yuǎn)離骨折斷端，骨折斷端不需堅(jiān)強(qiáng)固定，而是跨越斷端彈性固定，以獲得Ⅱ期愈合。筆者所觀(guān)察的68例切口均愈合良好，經(jīng)過(guò)6～12(平均9)個(gè)月隨訪(fǎng)，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間為8～14(平均10)周，患者術(shù)后無(wú)繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定失效，優(yōu)良率89.7%。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折考慮了骨折愈合的必要條件：微動(dòng)、血供、應(yīng)力，是臨床上取得良好效果的原因之一，是治療脛骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭禮林(1963-)，男，湖北天門(mén)人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；通訊作者：鮑運(yùn)平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。