鄢少君

(長江大學(xué)醫(yī)療與保健中心， 湖北 荊州 434000)

磨牙癥的診治研究進展

鄢少君

(長江大學(xué)醫(yī)療與保健中心， 湖北 荊州 434000)

磨牙癥是人群多發(fā)疾患之一,也是口腔臨床的一種常見病，該疾病的發(fā)病原因至今尚未完全明確。目前發(fā)現(xiàn)的致病因素有社會心理因素、合因素、顱頜面形態(tài)學(xué)和咀嚼肌系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能紊亂等因素，多數(shù)學(xué)者認為是由多因素協(xié)同致病。由于磨牙癥發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚無公認的能夠完全治愈的特異性治療方法。

磨牙癥； 治療； 正畸

磨牙癥(bruxism)是指人在非生理狀態(tài)下由于咀嚼肌收縮，導(dǎo)致上、下頜牙齒產(chǎn)生咬合，該現(xiàn)象多在患者不自覺的情況下發(fā)生，因此在睡眠狀態(tài)或者白天清醒狀態(tài)下都可以發(fā)生[1-2]。它是一種常見功能異常，據(jù)報道在7～17歲年齡的人群中夜磨牙發(fā)生率是15%，而清醒狀態(tài)下緊咬牙的發(fā)生率是12.4%[3]。由于長時間緊咬牙齒，會對患者的牙齒健康產(chǎn)生不利影響，臨床最常見的是牙齒的磨耗，另外還可對牙及其支持組織產(chǎn)生其他不良影響，如對冷熱刺激高敏感、牙松動、牙骨質(zhì)增生、牙尖折斷、牙髓壞死、義齒碎裂、修復(fù)失敗、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等[4-7]。由于長時間過度咬合，磨牙癥患者易出現(xiàn)咀嚼肌(顳肌、咬肌、翼外肌、二腹肌區(qū))疲勞、肌肉緊張、壓痛，甚至還伴有頸、背等部位的肌痛，臨床檢查有時出現(xiàn)咬肌肥大。

1 磨牙癥的病因

盡管學(xué)者們對磨牙癥的病因?qū)W進行了大量研究，但目前仍沒有找到確切的病因，比較一致的觀點是磨牙癥是由多種因素導(dǎo)致的上下牙齒的異常咬合。與患者的牙齒、顱頜面形態(tài)、社會因素和心理因素有關(guān)，吸煙、外傷、酒精、咖啡因、毒品和藥物等也可能是磨牙癥的誘發(fā)因素。

對于磨牙癥的病因，早期的研究多限于對牙齒，認為是牙齒本身的解剖結(jié)構(gòu)異常，咬合干擾導(dǎo)致了磨牙癥的發(fā)生[8]。Young等[9]比較了磨牙患者和非磨牙患者的顱面形態(tài)結(jié)構(gòu)，通過問卷調(diào)查表和牙齒磨耗狀況的臨床檢查，將155名自愿者分為磨牙組和非磨牙組。結(jié)果顯示，與非磨牙組相比磨牙組頭顱寬度和面上部寬度明顯增大；但頭型、面型和覆合方面與是否磨牙無相關(guān)性。Giffin[10]認為正中合位(central occlusion-CO)與正中關(guān)系位(central relation-CR)協(xié)調(diào)時，能有效的防止磨牙癥的發(fā)生。但許多文獻的研究結(jié)果表明磨牙癥與合因素只有很少的甚至是沒有直接的關(guān)系[11]。

但近年學(xué)者們認為心理因素可能是導(dǎo)致患者夜磨牙的另一個更重要的原因，而咬合因素只是次要的病因。吸煙和酗酒、過量飲用咖啡因、服用違禁藥物等不良習(xí)慣，都可能是磨牙癥的致病因素之一。磨牙癥患者面對壓力時與沒有磨牙癥的人表現(xiàn)明顯不同。有磨牙癥的兒童患者比沒有磨牙癥的兒童患者更容易緊張和感到壓力[12]。最近一項調(diào)查顯示工作的壓力與白天的磨牙癥有很強的關(guān)系，尤其是工作經(jīng)歷比較短的人群更容易有白天磨牙，而有10年以上工作經(jīng)驗的人群中發(fā)生率則顯著降低[13]。所有這些研究結(jié)果表明磨牙癥與心理有一定的聯(lián)系，但是否是因果關(guān)系還需要大量的研究。

Kato等[14]研究了夜磨牙的咀嚼肌在睡眠中發(fā)生自律運動與大腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)瞬時活動間的關(guān)系，并評估了微覺醒與皮質(zhì)腦電圖的連續(xù)改變和心臟自律性活動的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有夜磨牙癥患者在咀嚼肌自律運動前1個心動周期心率開始加速。舌骨上肌群開始運動前4 秒鐘，其皮質(zhì)腦電圖活動增加，即腦皮質(zhì)的自律活動發(fā)生于夜磨牙癥的口頜運動之前。同時，口頜系統(tǒng)的異常活動繼發(fā)于微覺醒狀態(tài)。因此有學(xué)者認為磨牙癥是睡眠喚醒的一部分。睡眠喚醒時是指從深睡眠轉(zhuǎn)入淺睡眠或者突然清醒，這一過程常伴隨心率加快、呼吸變化和肌肉活動增加。

2 磨牙癥的臨床檢查和診斷

雖然磨牙癥不會危及生命，但會影響患者的生活質(zhì)量，尤其是會影響患者牙齒的健康。因此早期的檢查和診斷非常重要。常用的檢查方法有以下幾種。

2.1問卷調(diào)查

通過問卷調(diào)查可以很方便的獲得被調(diào)查者是否有磨牙癥，是科研和臨床檢查常用的方法，該方法可以用于大面積人群的調(diào)查。但由于80%的有磨牙癥的成人患者常伴隨有打鼾，所以有部分患者沒有意識到有磨牙的習(xí)慣。以下是一個常用的問卷調(diào)查表[15]：

有沒有人聽到你晚上磨牙？

早上醒后你的面部肌肉有沒有酸脹？

早上醒后你的牙齒有沒有酸脹？

早上醒后你的顳部有沒有酸脹？

白天你有沒有意識到有磨牙？

白天你有沒有意識到緊咬牙關(guān)？

2.2臨床檢查

臨床檢查主要包括以下途徑：詢問病史，如有無磨牙的聲音(成人主要是通過詢問伴侶，小孩詢問其父母)；檢查牙齒的松動度、牙齒有無異常的磨耗；牙齒對冷熱有無異常的敏感或疼痛；關(guān)節(jié)有無彈響等。由于牙齒的磨耗與磨牙癥有顯著的相關(guān)，學(xué)者們設(shè)計了幾種計算牙齒磨耗的方法，其中比較簡單的一種計算方法稱為牙齒磨耗指數(shù)，該方法綜合考慮了牙齒切端和咬合面磨耗的嚴重程度和牙齒數(shù)量，對于牙齒的磨耗程度計分方法如下[16]：①牙釉質(zhì)沒有明顯的磨耗(記分0分)；②牙釉質(zhì)有明顯的磨耗(記分10分)；③牙本質(zhì)有磨耗，但不超過牙冠高度的1/3(記分30分)；④牙本質(zhì)有磨耗，且超過牙冠高度的1/3(記分100分)。然后按上述評分標(biāo)準對每顆牙評估分類，記錄每類的牙齒數(shù)量(分別記為G0，G1，G2，和G3)。再通過下列公司計算磨耗指數(shù)：

IA= G1×10+ G2×30+ G3×100/ G0+ G1+ G2+ G3

該方法最大的優(yōu)點是便于計算和比較每個患者的牙齒磨耗程度而不受牙齒數(shù)量的影響。缺點是牙齒磨耗不僅僅受磨牙癥的影響，飲食習(xí)慣、年齡、性別等都與牙齒的磨耗有關(guān)，因此不能單憑這一指標(biāo)作出磨牙癥的診斷。

2.3咬肌肌電儀

磨牙時咬肌的肌電活動增加，記錄肌電(electromyography-EMG)活動越來越多的用來診斷有無磨牙癥。Minakuchi和Clark[17]設(shè)計了一種小型的肌電記錄儀來記錄咬肌的肌電活動，該裝置由肌電條、一個放大器、一個中央處理器、顯示器和發(fā)光二極管組成。該裝置最大的特點是可以將肌電條放在肌肉的表面就能客觀的記錄肌肉的活動，對中度或者重度磨牙癥患者能提供可靠的診斷依據(jù)。

3 磨牙癥的治療

3.1改善咬合關(guān)系和咬合重建

該類方法主要是采用調(diào)合、正畸治療和修復(fù)等手段，解除咬合干擾，建立良好的合平衡，以減輕或消除磨牙癥，但其效果存在爭議。Fruker[18]建立了一套理論機制認為咬合越好，越有利于肌肉放松，從而減輕患者的磨牙癥狀甚至治愈磨牙。而其他學(xué)者認為采用調(diào)合、修復(fù)或者正畸治療等改善牙齒咬合方法并不能有效地治療磨牙癥[19]。鑒于目前對磨牙癥病因的了解，采用調(diào)合等局部治療的方法似乎不是行之有效，可能需要對中樞系統(tǒng)進行干預(yù)。

3.2合板

合板的名稱五花八門，如合墊、夜護板、牙保護套、合面咬合板、磨牙防護器等等。但其結(jié)構(gòu)基本一樣，都是在患者上頜牙列或者下頜牙列(多放置在上頜牙列)放置一層塑料，且具有很好的固位和穩(wěn)定性(類似于牙保護套)，以防止從牙列上脫落。患者在睡覺時戴在上頜或下頜牙齒上以阻斷上下頜牙齒的接觸，從而減少上下牙齒的接觸，保護牙齒，減少牙齒硬組織的磨耗。合板按材質(zhì)可以分為由軟樹脂制成的合板和硬塑料制作的合板，兩者的制作方法沒有區(qū)別，僅僅是材料的不同。但多數(shù)學(xué)者傾向于硬塑料合板，原因是硬塑料合板便于制作和調(diào)試，也不容易從牙面上松動、脫落，且硬塑料合板的效果要好于軟質(zhì)的合板[20]。

合板依據(jù)制作時顳下頜關(guān)節(jié)所處位置的不同又分為兩種，一種是在患者的正中合位(central occlusion-CO)制作，而另一種是在正中關(guān)系位(central relation-CR)制作。這兩個合板的制作和效果存在爭議，有的學(xué)者認為CO位的好，有的學(xué)者認為CR位的合板好，

Klasser等[21]通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，雖然咬合板可以減少夜磨牙患者牙齒的磨耗，但并不能停止磨牙活動，只是在一定程度上降低了磨牙的密度和強度，其副作用是會帶來晨起咀嚼肌痛，該治療方法的效果需要重新評價。Harada等[22]通過臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定型合板和腭板的使用都可以立即降低咀嚼肌的肌電活性，但是2、4、6周以后效果開始減少。Macedo等[23]研究表明沒有充分的證據(jù)表明咬合板能有效地治療夜磨牙。Stapelmann等[24]通過臨床對照試驗研究發(fā)現(xiàn)：NTI-tss裝置可能被成功用于治療夜磨牙和TMD，但它的長期療效和安全性還未得到證實。Saueressig等[25]研究采用可調(diào)節(jié)的下頜前伸裝置治療夜磨牙取得了明顯的效果，而且在治療1個月后，TMD沒有出現(xiàn)任何異常癥狀和體征，但其效果還需要長期的觀察。

3.3藥物途徑

近年來有學(xué)者采用肉毒桿菌毒素治療夜磨牙。肉毒桿菌毒素最初被用于治療神經(jīng)病學(xué)和眼科學(xué)疾病，由于其顯著的療效，現(xiàn)在被用于醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，包括夜磨牙。lee等[26]通過隨機臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)將肉毒桿菌毒素注射到顳肌能顯著治療夜磨牙，與沒有注射肉毒桿菌毒素的患者相比，療效有顯著性差異(P<0.05)，提示局部注射肉毒桿菌毒素能治療夜磨牙。Guarda-Nardini等[27]采用雙盲臨床隨機對照試驗研究，對1組患者注射A型肉毒桿菌毒素，觀察1星期、1個月、6個月，發(fā)現(xiàn)注射A型肉毒桿菌毒素能治療夜磨牙引起的肌筋膜疼痛癥狀并降低肌功能亢進，研究顯示試驗組無論從主觀還是客觀指標(biāo)效果上都與注射安慰劑的對照組有顯著差異。

3.4心理和行為學(xué)途徑

心理因素對磨牙癥的影響越來越引起醫(yī)生和學(xué)者的關(guān)注，在治療過程中也越來越強調(diào)心理因素的作用。Lobbezoo等[7]指出，通過消除患者的緊張情緒，緩解壓力，對磨牙癥的治療能顯著的緩解夜磨牙。心理方面的自我暗示和催眠對磨牙癥均有一定的療效，同時能顯著改善患者的睡眠，改正不良習(xí)慣。

Shulman[28]通過對磨牙癥患者采用心理疏導(dǎo)、疾病教育及配合生物反饋，發(fā)現(xiàn)能顯著減少患者的夜磨牙。他讓患者了解磨牙是怎樣形成的，磨牙對身體的危害有哪些，然后通過心理疏導(dǎo)消除患者緊張、焦慮情緒，教會患者學(xué)會自我放松以達到治療目的。

綜上所述，磨牙癥是一種與睡眠相關(guān)的神經(jīng)中樞性功能失調(diào)，與患者的心理因素也有關(guān)聯(lián)。除了通過牙齒的磨耗和患者的主訴進行診斷外，臨床上還沒有可行和可信的診斷方法，但便攜式肌電儀的研究越來越受到重視，有可能會成為一種可靠的診斷方法。由于磨牙癥的病因復(fù)雜，目前還沒有有效地治愈磨牙的特異性治療方法，大多是對癥治療，如降低肌張力、保護咀嚼系統(tǒng)的功能、修復(fù)過度磨耗的牙齒等，這些方法的效果都不是十分有效，但近年心理和行為學(xué)方法開始受到重視。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.032

2012-08-03

鄢少君(1975-)，男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，主要從事口腔科臨床工作。

R783.9；R338.63

A

1673-1409(2012)11-R067-04