傅 榮，游曉波，衛(wèi) 東，劉 全

2005～2010年四川省人民醫(yī)院及其附屬集團(tuán)醫(yī)院，應(yīng)用穿支皮瓣的手術(shù)方法治療骶尾部壓瘡100例，作者對(duì)其治療壓瘡的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組100例，男性44例，女性56例;年齡20～85歲，平均62歲。發(fā)病時(shí)間5個(gè)月～20年。壓瘡面積4cm×5cm～10cm×12cm;依據(jù)創(chuàng)面情況和缺損部位及大小分為兩組，缺損＜7cm×7cm的采用單純帶蒂穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)(61例);缺損＞7cm×7cm的選用島狀穿支皮瓣(39例)。

2 治療方法 入院后先非手術(shù)治療防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展，重點(diǎn)是避免受壓，改善局部血液循環(huán)，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng);注意排便的管理;手術(shù)期間給低渣飲食，做好灌腸的準(zhǔn)備。

手術(shù)方法:(1)取俯臥位或側(cè)臥位，壓瘡面積大的一側(cè)在下，健康皮膚較多的一側(cè)供區(qū)在上;(2)徹底清創(chuàng):沿創(chuàng)周及周邊的瘢痕組織一并切除，有骨外露的咬至骨面出血，建立一個(gè)新鮮創(chuàng)面;(3)皮瓣的設(shè)計(jì):先用多普勒在供區(qū)周圍探測(cè)皮穿支點(diǎn)，皮瓣內(nèi)至少含3條穿支，根據(jù)壓瘡的大小及位置選擇不同穿支皮瓣修復(fù)。單純帶蒂穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣(旋轉(zhuǎn)或移位皮瓣)修復(fù)61例;島狀穿支皮瓣(推進(jìn)或轉(zhuǎn)位皮瓣)修復(fù)39例;(4)手術(shù):先切開皮瓣遠(yuǎn)端，沿臀大肌筋膜下剝離，掀起;至蒂部時(shí)注意保護(hù)皮穿支;如移動(dòng)時(shí)有張力，可順穿支深面繼續(xù)剝離;在無張力下，皮瓣與受區(qū)直接縫合。

術(shù)后處理:術(shù)后睡軟墊床，避免皮瓣受壓;負(fù)壓引流3～4d，10d部分拆線，14d全部拆線。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0對(duì)兩組治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。并對(duì)本方法治療壓瘡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和探討。

4 結(jié)果 手術(shù)治愈率:Ⅰ期愈合84例，其中單純帶蒂穿支皮瓣治愈率是86．9%(53/61);島狀穿支皮瓣治愈率是79．5%(31/39);平均治愈率83．2%。治愈的84例2006～2011年5年的隨訪，無復(fù)發(fā)病例。并發(fā)癥:單純帶蒂穿支皮瓣組:感染3例，傷口裂開4例，血腫1例;島狀穿支皮瓣組:感染2例，傷口裂開2例，皮瓣部分壞死4例。

討 論

1 臀部穿通支動(dòng)脈皮瓣修復(fù)設(shè)計(jì)的要點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn) 將穿支皮瓣分為兩類:單純帶蒂穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣和島狀皮瓣，根據(jù)壓瘡的大小及位置選擇不同穿支皮瓣修復(fù)。

發(fā)現(xiàn)利用單純帶蒂穿支旋轉(zhuǎn)皮瓣(旋轉(zhuǎn)或移位皮瓣)修復(fù)優(yōu)點(diǎn):(1)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單靈活;(2)切取方便，血供可靠，不損傷臀部肌肉，出血少，成功率高。缺點(diǎn)是:皮瓣旋轉(zhuǎn)角度不大(最大只可達(dá)180°)，與壓瘡創(chuàng)面縫合后會(huì)有一定張力，因此該類皮瓣只適用于創(chuàng)面較小的病例。我們將這類皮瓣的應(yīng)用限制在皮膚缺損＜7cm×7cm患者，這組病例的并發(fā)癥以傷口裂開最多。

島狀皮瓣(推進(jìn)或轉(zhuǎn)位皮瓣)的優(yōu)點(diǎn):(1)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單靈活，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大(最大可達(dá)360°)，與壓瘡創(chuàng)面縫合后不會(huì)有張力，因此皮瓣的應(yīng)用不受皮膚缺損大小的限制;(2)穿支血管分布廣，皮瓣不需攜帶大量肌肉組織，能夠提供面積大的薄皮瓣;(3)可保留臀大肌，不損傷局部的的主要神經(jīng)和血管，最大程度減少對(duì)供區(qū)的功能損害。臨床上我們將這類皮瓣應(yīng)用于皮膚缺損＞7cm×7cm或瘢痕攣縮明顯的患者。缺點(diǎn)是:皮瓣切取相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。皮瓣內(nèi)至少含3條穿支。這組病例的并發(fā)癥以皮瓣部分壞死最多。

2 手術(shù)注意事項(xiàng) 為了確保手術(shù)成功及獲得預(yù)期的效果，必須注意下列問題:(1)徹底清創(chuàng):骶尾部壓瘡，通常都有竇道和潰瘍，且多呈口小底大的葫蘆狀。必須敞開病灶底部，切除瘢痕組織，清除肉芽組織及死骨，建立新鮮創(chuàng)面，為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備健康、豐富血液循環(huán)的基礎(chǔ)，從而保證手術(shù)的成功。(2)皮瓣的切取:先切開皮瓣遠(yuǎn)端，沿臀大肌筋膜下剝離，掀起。術(shù)中用多普勒測(cè)定皮穿支點(diǎn)的位置，至蒂部時(shí)注意保護(hù)皮穿支。如皮瓣移動(dòng)時(shí)有張力，可順穿支深面繼續(xù)剝離。在無張力下，皮瓣與受區(qū)直接縫合。(3)皮瓣填塞:注意要妥善固定，徹底消滅死腔。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，合并竇道，慢性骨髓炎者術(shù)后用敏感抗生素持續(xù)沖洗2～3周。