林程山

[摘要] 目的 探討因口腔額面部軟組織缺損行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。 方法 選取2017年1月～2018年1月來我院復(fù)查的因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對象，根據(jù)評估表和調(diào)查問卷對患者供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況進行評價。 結(jié)果 遠期并發(fā)癥中12例患側(cè)出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱，69例患者出現(xiàn)供區(qū)皮膚感覺障礙，主要在股前外側(cè)區(qū)，其中股前外側(cè)上區(qū)有13例感覺減退；股前外側(cè)中區(qū)有52例感覺減退，1例感覺消失；股前外側(cè)下區(qū)有53例感覺減退，7例感覺消失，且感覺正常與障礙的患者皮瓣面積有顯著差異（P<0.05）。7例患者覺得瘢痕無法接受。 結(jié)論 游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)對患者的肌力、步態(tài)等影響較小，且大部分患者對瘢痕能接受，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)；供區(qū)；并發(fā)癥；功能恢復(fù)

[中圖分類號] R739.8 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0065-03

Study on complications in donor site and functional evaluation after anterolateral thigh myocutaneous flaps

LIN Chengshan

Department of Orthopedics， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the complications in donor site and the status of functional recovery in patients who underwent the anterolateral thigh myocutaneous flaps because of the defect of oral frontal and facial soft issues. Methods 80 patients who underwent the anterolateral thigh myocutaneous flaps because of the defect of oral frontal and facial soft issues reviewed in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. The complications in donor site and the status of functional recovery were evaluated by assessment sheet and questionnaire. Results In long-term complications， weakening of muscle strength of musculi quadriceps femoris in affected side occurred in 12 patients and sensory disturbance of skin in donor site in 69 patients. Sensory disturbance of skin mainly occurred in anterolateral thigh region. 13 patients had hypoesthesia in the upper anterolateral thigh region. 52 patients had hypoesthesia and one patient had sensory deprivation in the middle part of anterolateral thigh region. 53 patients had hypoesthesia and 7 had sensory deprivation in the lower part of anterolateral thigh region. There was significantly difference of flap area between patients with normal sensor and sensory disturbance（P<0.05）. 7 patients felt the scar unacceptable. Conclusion The influence of anterolateral thigh myocutaneous flap on the muscle strength and gait was small and most of patients felt the scar acceptable. It is worth promotion and application.

[Key words] Anterolateral thigh myocutaneous flap； Donor site； Complication； Functional recovery

口腔頜面部因外傷[1]、腫瘤[2，3]等造成軟組織缺損是臨床口腔頜面外科常見病[4]，大面積的軟組織缺損會不僅會影響患者的外形，也會影響患者的吞咽、咀嚼、語言等功能，給患者和家屬帶來嚴(yán)重的心理負擔(dān)，因此選用合適的皮瓣進行軟組織修復(fù)極其重要[5]。目前臨床常用的是游離皮瓣修復(fù)術(shù)，而股前外側(cè)皮瓣因其供皮面積大、部位隱秘、血管蒂長、帶有感覺神經(jīng)等眾多優(yōu)點而漸成為游離皮瓣修復(fù)術(shù)的首選皮瓣[6，7]，然而手術(shù)不可避免地給皮瓣供區(qū)造成了較大的損傷和難以避免的并發(fā)癥。本研究旨在探討因口腔額面部軟組織缺損行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況[8-9]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月來我院復(fù)查的因因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對象。其中男62例，女18例；年齡22～75歲，平均（49.3±5.2）歲；隨訪時間28～1381 d，平均（328.6±40.1）d；肌肉切取面積1 cm×2 cm～6 cm×8 cm；皮瓣制備面積為2 cm×3 cm～7 cm×21 cm；供區(qū)直接縫合76例，供區(qū)植皮縫合4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎患者；②影響下肢運動的中樞性疾病者。

1.2 研究方法

通過本院自制的評估表收集的患者游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)情況，再通過查閱病歷資料完善評估表。所有入選患者均完成評估表和調(diào)查問卷。

1.2.1 評價股部周徑和手術(shù)瘢痕長度 股部周徑的測量：通過髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線的中點測量股部周徑；手術(shù)瘢痕長度的測量：通過測量切口起點和終點之間的直線距離。

1.2.2 評價股四頭肌肌力 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，參考改良后的lovett分級標(biāo)準(zhǔn)對患者的股四頭肌肌力進行分級，將其分為0、1、2-、2、2+、3-、3、3+、4-、4、4+、5-、5級，具體評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.3 供區(qū)感覺區(qū)域的劃分及檢測方法 通過手術(shù)切口內(nèi)側(cè)緣將股前區(qū)分為股前內(nèi)側(cè)區(qū)和股前外側(cè)區(qū)，并通過手術(shù)切緣的上界和下界將其分為上、中、下 3等分，最終將供區(qū)分為股前內(nèi)側(cè)區(qū)上、中、下區(qū)域以及股前外側(cè)區(qū)上、中、下 3區(qū)域。

溫度覺：用40℃～50℃的熱水和5℃～10℃的冷水交替檢測供區(qū)和對側(cè)健區(qū)皮膚，對稱比較溫度覺。

觸覺：用棉簽輕觸供區(qū)和對側(cè)健區(qū)皮膚，對稱比較觸覺。

痛覺：用針尖輕刺供區(qū)和對側(cè)健區(qū)皮膚，對稱比較痛覺。

根據(jù)皮膚的反應(yīng)靈敏度和速度將其分為5個等級，具體標(biāo)準(zhǔn)見表2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者肌力情況

18例患者（22.50%）步行覺疲勞，32例患者（40.00%）爬樓梯時覺疲勞，16例患者（20.00%）覺肌無力。

2.2 供區(qū)感覺測定情況

本研究中患者供區(qū)皮膚測定后，主要有感覺減退和感覺消失，且主要分布于股前外側(cè)區(qū)，見表3。

2.3 皮瓣面積與供區(qū)感覺和肌力的相關(guān)性比較

供區(qū)感覺正常和異常的患者皮瓣區(qū)面積大小差異顯著（P<0.05）；供區(qū)肌力正常和異常的患者皮瓣面積大小無顯著差異（P>0.05），見表4。

2.4 患者股部周徑和手術(shù)瘢痕情況

調(diào)查顯示，患側(cè)術(shù)后股部周徑均小于健側(cè)，平均比健側(cè)?。?.71±0.20）cm；供區(qū)瘢痕的平均長度為（23.07±3.22）cm，76例患者可接受瘢痕外觀，其接受度為95.00%，其中22例（27.50%）患者表示滿意，54例（67.50%）患者表示一般，7例（5.00%）患者表示嚴(yán)重影響美觀，無法接受。

2.5 患者下肢循環(huán)和步態(tài)情況

所有患者下肢循環(huán)均良好，無患者出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙。77例（96.25%）患者步態(tài)正常，3例（3.75%）患者出現(xiàn)輕微跛行，均不需拐杖。

3 討論

口腔頜面部因外傷、腫瘤[10，11]等造成軟組織缺損嚴(yán)重影響患者的臨床恢復(fù)和生活質(zhì)量，因此選取合適的皮瓣進行修復(fù)及其重要，不僅保證臨床治療的徹底性[12]，降低外形的影響，也保證了患者吞咽、咀嚼、語言等功能的恢復(fù)[13]。目前臨床上常用的皮瓣包括：股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等。制備背闊肌皮瓣損傷較大，且皮瓣臃腫，需進行多次手術(shù)修復(fù)。制備胸大肌皮瓣時未保證血液供應(yīng)，所取的肌瓣較大，對患者的呼吸可能造成影響，且會在患者前胸區(qū)產(chǎn)生很大的瘢痕，導(dǎo)致乳房形態(tài)改變，嚴(yán)重影響美觀。腹直肌皮瓣下脂肪過厚，皮瓣形態(tài)臃腫，術(shù)后易造成腹疝。股前外側(cè)皮瓣具有：①供區(qū)隱蔽，取皮瓣后對功能和美觀的影響較小[14]；②血供豐富，皮瓣存活率高[15]；③可進行感覺功能重建[16]；④不破壞主要血管；⑤可根據(jù)修復(fù)需要進行大面積、復(fù)合皮瓣修復(fù)[17]；⑥血管徑粗，管蒂長；⑦操作簡便；⑧手術(shù)時無需變換體位等諸多優(yōu)勢[18]，而在臨床逐漸得到認(rèn)可。股前外側(cè)皮瓣供區(qū)由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，若取皮瓣時處理不當(dāng)，對組織損傷較大，會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥[19，20]，主要有：①早期并發(fā)癥：傷口裂開、感染等。遠期并發(fā)癥：瘢痕畸形、肌無力、感覺功能障礙等。②下肢功能障礙：由于術(shù)中損傷股神經(jīng)，破壞股直肌和股外側(cè)肌有關(guān)。主要表現(xiàn)為爬樓無力、肌無力、膝關(guān)節(jié)和骸關(guān)節(jié)的活動受限，且取皮瓣的部位越靠近膝關(guān)節(jié)，患側(cè)關(guān)節(jié)活動受限越明顯。供區(qū)下肢變得比健側(cè)更細。③感覺障礙：部分患者會出現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)感覺障礙。主要由于該區(qū)域由股外側(cè)皮神經(jīng)支配，其發(fā)自腰叢，從腰大肌外側(cè)緣穿出后分前支和后支，其中前支分布在大腿外側(cè)面皮膚，術(shù)中常破壞靠近股前外側(cè)皮瓣的穿支而導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺障礙。④瘢痕明顯：由于縫合的張力作用，導(dǎo)致瘢痕較明顯，甚至畸形。⑤下肢循環(huán)障礙：下肢一般不會出現(xiàn)循環(huán)障礙[21]。

本研究中，選取來我院復(fù)查的因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對象，對其進行評估。結(jié)果顯示：患者供區(qū)的感覺障礙分布于股前外側(cè)區(qū)，其主要原因主要是損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。制備游離股前外側(cè)肌皮瓣的面積越大，供區(qū)出現(xiàn)感覺障礙的可能性大。游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后對供區(qū)肌力影響較小。游離股前外側(cè)肌皮瓣供區(qū)部位隱蔽，患者易于接受。研究結(jié)果與前期報道相符。

綜上所述，由于目前臨床上修復(fù)軟組織缺損主要依靠對自身有創(chuàng)的手術(shù)制備來完成，無論何種皮瓣，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，破壞較大，均有一定的并發(fā)癥。但游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)點突出，對患者的肌力、步態(tài)等影響較小，且大部分患者對瘢痕能接受，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-22）