都定元

創(chuàng)傷已是1～44歲年齡段兒童和成人死亡的首位原因［1］。因此，無論在現(xiàn)場或醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員一旦到達(dá)，最重要的是確保創(chuàng)傷患者獲得最佳的救治。在現(xiàn)場即給予治療，很大程度上可改變創(chuàng)傷患者的結(jié)局，提高從現(xiàn)場至醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，在正確的時間使患者獲得確定性急救已成為提高創(chuàng)傷患者生存率的必備要素。許多在醫(yī)院或野戰(zhàn)醫(yī)學(xué)中采用的新醫(yī)療救治措施使傳統(tǒng)的院前處理面臨著新的挑戰(zhàn)，如低容量復(fù)蘇、止血帶的改進(jìn)、止血顆粒等新技術(shù)、新方法、新工具將逐步擴(kuò)展應(yīng)用到和平時期院前創(chuàng)傷急救體系，使院前創(chuàng)傷急救變得更加容易，創(chuàng)傷患者的救治結(jié)局也得以改善。

1 院前創(chuàng)傷急救體系的演進(jìn)與發(fā)展

現(xiàn)代院前創(chuàng)傷急救體系概念可以追溯到1792年由拿破侖的私人醫(yī)生Larrey提出的“飛跑救護(hù)車(flying ambulances)”(即馬車)，將醫(yī)生或醫(yī)用物資運(yùn)送到戰(zhàn)場，并轉(zhuǎn)運(yùn)傷兵離開前線?，F(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service，EMS)體系仍然遵循這個早期理念——將醫(yī)生送到患者那里或?qū)⒒颊咚偷结t(yī)生那里。和平時期院前EMS體系通常為特定患者群體建立，如創(chuàng)傷或心肌梗死等，進(jìn)而，這些院前EMS體系配備相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備滿足所有急診患者需要。

在以創(chuàng)傷急救和轉(zhuǎn)運(yùn)為核心的院前創(chuàng)傷急救體系的建立初期，外科醫(yī)生發(fā)揮了很大作用。德國海德堡一名外科醫(yī)生首次建立了以醫(yī)生為基礎(chǔ)的EMS體系，它將外科醫(yī)生、手術(shù)室及工作人員送達(dá)事故現(xiàn)場［2］，這種大卡車裝備的手術(shù)室及手術(shù)組人員在事故現(xiàn)場使用中很快顯現(xiàn)出其缺點(diǎn)。在現(xiàn)場多數(shù)創(chuàng)傷患者需要的不是手術(shù)，而是穩(wěn)定生命體征。同年，德國科隆建立了類似體系，由消防隊(duì)員駕駛的小車將1名醫(yī)生送達(dá)事故現(xiàn)場，將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院［3］，后來，這種體系在德國各地得到了推廣。

受到愛爾蘭 Pantridge 和 Geddes［4］1967 年在《柳葉刀》上發(fā)表的“移動ICU在心肌梗死處理中的應(yīng)用”一文的啟發(fā)，美國建立了第1個以醫(yī)助(paramedic)為基礎(chǔ)的院前EMS體系。Pantridge等提出的移動ICU備有常規(guī)監(jiān)測、除顫器、起搏器等設(shè)備和心臟監(jiān)護(hù)人員及1名低年資醫(yī)師。后來紐約等地建立了配備醫(yī)生的移動ICU［5-6］。與歐洲EMS體系不同，美國配備醫(yī)生的EMS體系沒有得到普及，而在上世紀(jì)70年代早期，配備醫(yī)助的院前EMS體系在邁阿密、哥倫布、洛杉磯、波特蘭和西雅圖等城市相繼建立［7-10］。

大多數(shù)美國EMS體系采用多級路徑(multi-tier approach)，首先由基本醫(yī)療提供者接近患者，經(jīng)過培訓(xùn)的技能熟練的急救人員短時間內(nèi)隨之到達(dá)。這種組織提供了第一反應(yīng)者(first responder，F(xiàn)R):FR僅受過很基礎(chǔ)的培訓(xùn)，在現(xiàn)場僅施以簡單的早期急救技術(shù)(如胸外按壓、自動除顫或基本氣道管理)，直至醫(yī)助或急診醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行高級處理。在德國、法國等國家仍在采用將醫(yī)生送往患者那里的EMS體系，在這種理念下患者在現(xiàn)場通常接受耗時的治療，其轉(zhuǎn)送位居第二。美國EMS體系是將醫(yī)助級的急救提供者送達(dá)現(xiàn)場，這些人員的培訓(xùn)僅限于在現(xiàn)場開展有限的醫(yī)療處理措施，強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)場基本的救援處理(如氣道處理和液體復(fù)蘇)后快速將患者轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。

多年來，院前EMS體系發(fā)生了很大變化。軍事沖突顯著影響了創(chuàng)傷患者的救治。在朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中，美軍首次大規(guī)模采用直升飛機(jī)進(jìn)行空運(yùn)救治傷員，根據(jù)已取得的成功經(jīng)驗(yàn)，民用EMS體系迅速將這個新理念應(yīng)用到院前創(chuàng)傷急救體系，空中急救已成為美國等發(fā)達(dá)國家和平時期完整創(chuàng)傷急救體系不可分割的重要組成部分［11］。

2 院前創(chuàng)傷急救理論與技術(shù)進(jìn)展

2.1 氣道管理 氣道阻塞或呼吸障礙是創(chuàng)傷后致死的最快原因，因此嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的氣道應(yīng)盡快獲得處理。通?，F(xiàn)場氣管插管比在手術(shù)室或急診科更困難，主要受到不同急救人員的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)不同、患者體位、伴發(fā)的內(nèi)外科疾病等影響。近年來，在麻醉科使用的各種插管器械應(yīng)用到院前創(chuàng)傷急救。自1949 年 Macintosh［12］提出以來，Eschmann 彈性樹膠探條被麻醉醫(yī)生廣泛使用，無論在手術(shù)室或院前急救用于氣道管理時效果都非常好，可用于引導(dǎo)氣管插管、現(xiàn)場環(huán)甲軟骨切開術(shù)以及喉面罩通氣道(laryngeal mask airway，LMA)插入后的氣管插管引導(dǎo)。

2005年，歐洲復(fù)蘇委員會批準(zhǔn)了聲門上氣道器具(supraglottic airway devices)的使用［13］。對于僅受過簡單培訓(xùn)的急救人員，聲門上氣道器具比氣管內(nèi)插管(endotracheal intubation，ETI)更容易插入，但與氣囊(CUFF)導(dǎo)管ETI相比，聲門上氣道器具不能提供確切的氣道。在院前氣管插管失敗情況下，聲門上氣道器具可用于建立臨時急救氣管通道，為確定性氣道(如環(huán)甲軟骨切開術(shù))或快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近醫(yī)院建立確定性氣道作準(zhǔn)備。

插入式LMA是一種特殊的LMA，它結(jié)合了氣管內(nèi)導(dǎo)管(endotracheal tube，ETT)的安全性與聲門上氣道器具的使用方便。插入式LMA有1個短而寬的管，經(jīng)過已放置的LMA插入ETT更容易。對于直接喉鏡插管不熟練的急救人員，這種技術(shù)比較容易成功，可作為其他插管失敗或插管困難時備用的插管工具。

新近發(fā)明的可視喉鏡(video-assisted laryngoscopes)，如美國Glidescope?可視喉鏡，丹麥Ambu?Pentax氣道鏡，德國C-MAC?可視喉鏡(Karl Storz)、荷蘭McGrath?可視喉鏡等已開始在院前急救中使用，特別適宜于懷疑頸椎損傷需氣管插管的患者，可避免插管時搬動頸部。對于直接喉鏡氣管插管困難的患者或經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練的急救人員可視喉鏡具有優(yōu)點(diǎn);但可視喉鏡的使用也使急救人員放松了直接喉鏡插管的技能訓(xùn)練。隨著一些國家對院前急救人員準(zhǔn)入要求降低，可視喉鏡很可能在院前急救體系被廣泛使用;可視喉鏡將有望扭轉(zhuǎn)目前一些院前急救人員因缺乏插管技能而放棄院前插管的趨勢。

2.2 循環(huán)通道與液體復(fù)蘇 自從院前急救開始以來，醫(yī)助或其他院前急救人員就把建立靜脈通道給予液體和藥物作為一種治療標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 循環(huán)通道 現(xiàn)場急救的“金標(biāo)準(zhǔn)”即建立外周靜脈通道。在低血容量患者、靜脈注射吸毒者、燒傷患者和兒童建立外周靜脈通路可能很困難。雖然骨髓內(nèi)通道的概念相當(dāng)古老，而且已經(jīng)在兒童患者使用很長一段時間，只在最近這項(xiàng)技術(shù)才應(yīng)用到成年患者，該技術(shù)得到了歐洲復(fù)蘇委員會支持。經(jīng)過此通道注射的藥物血漿濃度與中心靜脈導(dǎo)管相似［13］。除骨髓腔穿刺針外，美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了加拿大 FAST1?，美國 EZ-IO?，以色列Bone Injection Gun?3種骨髓腔穿刺器械。由于有使感染風(fēng)險增加、血液制品不能經(jīng)此通道輸入、到達(dá)醫(yī)院后需要重新建立靜脈通道、骨髓內(nèi)通道也需要拔除等缺點(diǎn)，骨髓內(nèi)通道只在外周靜脈和中心靜脈通道都不能建立時采用。中心靜脈通道已在一些院前體系中使用，但與外周靜脈相比，存在嚴(yán)重的副作用和面臨高并發(fā)癥風(fēng)險(如氣胸、血管損傷、感染)。為預(yù)防感染，在現(xiàn)場建立的輸液通道都應(yīng)視為有污染的可能需盡早更換。

2.2.2 現(xiàn)場輸液可能無益于創(chuàng)傷患者 Haut等［14］2011年在《外科年鑒》發(fā)表的研究報告分析了國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)776 734例創(chuàng)傷患者，其中49.3%患者在到達(dá)醫(yī)院前接受了靜脈輸液，總病死率4.6%，未校正的病死率靜脈輸液組明顯高于未靜脈輸液組(4.8%vs 4.5%，P＜0.001)，即接受院前輸液組要多死亡2 000人。多變量分析顯示接受院前輸液的患者更容易死亡(OR 1.11，95%CI 1.05～1.17)，特別在穿透傷(OR 1.25，95%CI 1.08～1.45)、嚴(yán)重顱腦外傷(OR 1.34，95%CI 1.17～1.54)、需要立即手術(shù)的創(chuàng)傷(OR 1.35，95%CI 1.22～1.50)尤為明顯。對于鈍性創(chuàng)傷患者院前液體治療既無益也無害。Haut等認(rèn)為不宜提倡對所有創(chuàng)傷患者進(jìn)行院前輸液，院前液體治療對其存活率沒有幫助。造成院前靜脈輸液治療危害的原理之一就是再出血。對于出血尚未控制的患者(如實(shí)質(zhì)器官損傷或體內(nèi)血管出血)，在出血部位得到控制前，輸液使血壓升高會引起血凝塊被沖開，發(fā)生再出血的危險。這一研究表明創(chuàng)傷患者死亡率下降，是否與快速轉(zhuǎn)運(yùn)病人——“拉起就跑”(scoop and run approach)有關(guān)，尚待深入研究。在現(xiàn)場建立靜脈通道會增加急救現(xiàn)場逗留時間，在某些病例建立靜脈通道時間會超過轉(zhuǎn)運(yùn)時間本身，因此，在現(xiàn)場建立靜脈通道會延誤轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的時間，致使延誤急救。一般情況下，院前急救人員在現(xiàn)場停留不超過10min，這些時間通常用來將患者從現(xiàn)場搬至救護(hù)車。

造成創(chuàng)傷患者低血壓的原因很多，低血壓并不總是因?yàn)閲?yán)重失血所致的低血容量的結(jié)果，也可能發(fā)生于阻塞性休克(如心臟壓塞、張力性氣胸)或容量分布不均性休克(如神經(jīng)源性休克)。通常難以辨別患者休克處于何種狀態(tài)，尤其是鈍性損傷又無明顯外在出血的創(chuàng)傷患者。Nelson［15］指出是否進(jìn)行院前液體復(fù)蘇仍需商榷，而且現(xiàn)場地理情況、現(xiàn)場施救水平、天氣和交通狀況、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、轉(zhuǎn)運(yùn)至確定性急救機(jī)構(gòu)的距離、時間、接收醫(yī)院的收容能力和急診醫(yī)務(wù)人員的能力都應(yīng)該綜合考慮。

2.3 控制出血

2.3.1 止血帶 自上世紀(jì)80年代早期以來，因擔(dān)心使用時間過長或現(xiàn)場使用指征掌握不嚴(yán)導(dǎo)致的廣泛軟組織損害、神經(jīng)損害以及潛在肢體損失的危險，止血帶的使用幾乎被放棄。最近，美國在伊拉克和阿富汗的戰(zhàn)爭沖突中，美軍經(jīng)歷的不同受傷模式顯示止血帶挽救了嚴(yán)重肢體爆炸傷士兵的生命。這些發(fā)現(xiàn)將促使一些制造商將止血帶轉(zhuǎn)化為作戰(zhàn)用品。然而，在和平時期EMS體系中，這種類型損傷并不常見，所以關(guān)于止血帶在和平時期EMS體系中使用的策略也在改變。在膝/肘關(guān)節(jié)以上或以下，各種止血帶(橡皮筋、布類、止血帶絞緊止血法)都能成功地控制肢體遠(yuǎn)端動脈搏動，止血帶位置應(yīng)在關(guān)節(jié)以下容許低位截肢為妥，并正確記錄止血帶使用時間。

2.3.2 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用 外科手術(shù)后使用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)能減少術(shù)后輸血而不增加術(shù)后并發(fā)癥?？估w溶治療嚴(yán)重出血臨床隨機(jī)研究組(Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2，CRASH-2)2010 年在《柳葉刀》發(fā)表了TXA對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果［16］，包括40個國家274家醫(yī)院20 211例成年創(chuàng)傷患者。CRASH-2研究表明，對創(chuàng)傷后8h內(nèi)有大出血或大出血風(fēng)險的患者，TXA能降低創(chuàng)傷出血患者總病死率［TXA組14.5%vs安慰劑組16.0%;Relative Risk(RR)0.91，95%CI 0.85～0.97;P=0.0035］以及出血導(dǎo)致的病死率也明顯降低(4.9%vs 5.7%;RR 0.85，95%CI 0.76～0.96;P=0.0077)。研究認(rèn)為應(yīng)將TXA納入全球治療創(chuàng)傷患者的藥物之一，列入WHO基本藥物名單。該研究組［17］于2011年在《柳葉刀》報道了對同一數(shù)據(jù)的CRASH-2隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，對嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者TXA使用越早效果越好，傷后1h內(nèi)是使用TXA的最佳時間，TXA治療可以明顯降低創(chuàng)傷患者出血導(dǎo)致的病死率(5.3%vs 7.7%，RR 0.68，95%CI 0.57～0.82;P＜0.0001)，創(chuàng)傷后1～3h使用TXA也能夠降低創(chuàng)傷患者出血導(dǎo)致的病死率(4.8%vs 6.1%;RR 0.79，95%CI 0.64 ～0.97;P=0.03);然而，創(chuàng)傷3h后使用TXA反而會增加出血導(dǎo)致的病死率(4.4%vs 3.1%;RR 1.44，95%CI 1.12～1.84;P=0.004)］。研究認(rèn)為如果晚期使用TXA會造成危害，這個發(fā)現(xiàn)具有非常重要的意義。在中低收入國家，很多創(chuàng)傷出血患者院前時間很長。TXA在高收入國家的使用情況不清楚，這些國家大量輸血指南認(rèn)為應(yīng)該輸入新鮮冰凍血漿(內(nèi)含很多血漿中的內(nèi)源性抗纖溶物質(zhì))。CRASH-2研究人員2011年在《Cochrane Database Syst Rev》發(fā)表了Cochrane研究以闡明創(chuàng)傷急救患者抗纖溶治療的作用［18］，僅兩篇文章符合TXA研究的納入標(biāo)準(zhǔn)(1篇為作者2010年CRASH-2試驗(yàn)報告，另1篇是小樣本研究)。兩篇文章共納入20 451例研究對象，TXA減少了死亡風(fēng)險10%(RR 0.90，95%CI 0.85 ～0.97，P=0.0035)，其中納入20 211例創(chuàng)傷出血患者的CRASH-2研究TXA減少了出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險15%(RR 0.85，95%CI 0.76～0.96，P=0.0077)。研究認(rèn)為無論低、中、高收入國家，TXA都具有高效價比，應(yīng)該盡早使用，甚至早在院前使用。TXA的使用可減少創(chuàng)傷失血患者死亡率約1/6，如能在全球廣泛使用，至少每年可減少70 000人因創(chuàng)傷失血死亡。

值得注意的是，院前常規(guī)使用TXA可能因建立靜脈通道、靜脈給藥延長從現(xiàn)場至確定性急救的時間。

2.3.3 其他止血材料 包括新型止血藥敷料(美國HemCon?繃帶、QuickClot? ACS+)與止血顆粒制劑(Celox、WoundStat)等。

3 院前創(chuàng)傷患者監(jiān)測

3.1 呼氣末CO2(ETCO2)監(jiān)測 近年來，許多院前EMS體系已采用ETCO2監(jiān)測，急診室常把它作為判定氣管插管后氣管導(dǎo)管位置的方法。ETCO2監(jiān)測對于指導(dǎo)機(jī)械通氣也有用，特別在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)使用時每分鐘通氣量比人工氣囊通氣更好控制，但對于危重患者或不穩(wěn)定的患者其檢測作用受限。ETCO2監(jiān)測的另一指征是心肺復(fù)蘇效果評估，因?yàn)榇笕莘e的ETCO2不僅提示通氣有效，而且提示心輸出量改善。院前ETCO2監(jiān)測可以降低50%以上的過度通氣［19］。伴有顱腦創(chuàng)傷的氣管插管患者到達(dá)醫(yī)院時PaCO230 ～49mmHg，其存活率成倍增加［20］?？紤]到ETCO2監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)，要加強(qiáng)院前急救人員對ETCO2與PaCO2關(guān)系以及ETCO2在創(chuàng)傷患者使用的局限性教育;患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)盡快獲得PaCO2，評估ETCO2與其相關(guān)性。

3.2 經(jīng)皮組織血紅蛋白氧合監(jiān)測 患者監(jiān)測的又一新進(jìn)展是經(jīng)皮組織血紅蛋白氧合監(jiān)測，與其他監(jiān)測設(shè)備儀器不同，將作為院前急救人員現(xiàn)場評估患者灌注不足的工具。將來也許有其他形式的監(jiān)測設(shè)備的引入和使用，例如急救時刻乳酸(point-of-care lactate)監(jiān)測儀，其在院前急救中的使用和效果有待評估。

4 院前創(chuàng)傷急救培訓(xùn)

在創(chuàng)傷體系管理中有一種通用“語言”，所有參與創(chuàng)傷評估和處理的急救人員都應(yīng)懂得。對醫(yī)學(xué)生(包括消防員)、護(hù)士和醫(yī)生都開辦有創(chuàng)傷課程，如北美開辦的創(chuàng)傷課程有:國際創(chuàng)傷生命支持(international trauma life support，ITLS)適合于所有參加人員;高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)適合于醫(yī)生;創(chuàng)傷護(hù)士核心課程(trauma nurses core courses，TNCC)適合于護(hù)士。雖然不同的主管部門提供和教授這些課程，創(chuàng)傷處理的這些“語言”仍然是相同的，為了給創(chuàng)傷患者提供最佳的救治，創(chuàng)傷管理體系中所有參與者熟知這種“語言”顯得尤為重要。

在需要?dú)夤懿骞芷鞑牡幕颊撸∷蓜┑氖褂每商岣邭夤懿骞艹晒β?。麻醉師在氣管插管時通常將去極化和非去極化肌松劑作為輔助用藥。在院前環(huán)境中，1988年Hedges等［21］首次提出肌松藥在快速順序插管(rapid sequence intubation，RSI)中使用。Davis等［22］報道使用肌肉松弛劑提高了院前RSI氣管插管成功率，盡管尚有些質(zhì)疑:肌肉松弛劑是否應(yīng)該由醫(yī)助或護(hù)士給予?為了安全使用這些潛在危險藥物，需要高級氣道課程培訓(xùn)，方能有效改善插管成功率，減少環(huán)甲膜切開率;同時也必需加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)療監(jiān)督。

新學(xué)生或住院醫(yī)師的培訓(xùn)也發(fā)生了許多變化。最近的發(fā)展是利用模擬項(xiàng)目，學(xué)生置身于真實(shí)時間和空間中。模擬培訓(xùn)不僅提供給學(xué)生生命體征參數(shù)或其他生理學(xué)數(shù)據(jù)，也模擬真實(shí)場景，包括與患者和其他團(tuán)隊(duì)成員互動。1987年麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)中首次使用這種模擬培訓(xùn)［23］。此后，模型也更加先進(jìn)和復(fù)雜，其他醫(yī)療專業(yè)和醫(yī)助的培訓(xùn)都已廣泛使用。以模擬為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)提高了危機(jī)處理能力，特別是接觸和處理傷員的行為技能。

［1］ American College of Surgeons Committee on Trauma.Advanced trauma life support for doctors［M］.Chicago:A-merican College of Surgeons，2008，18.

［2］ Mahler W.The mobile operating room of the Chirurgische Universitaetsklinik Heidelberg［J］.Chirurg，1960，31:421-425.

［3］ Herzog W.40 Jahre moderner Rettungsdienst-Gummersbacher Model［J］.Der Notarzt，1999，15:37-41.

［4］ Pantridge JF，Geddes JS.A mobile intensive-care unit in the management of myocardial infarction［J］.Lancet，1967，2(7510):271-273.

［5］ Grace WJ，Chadbourn JA.The mobile coronary care unit［J］.Dis Chest，1969，55(6):452-455.

［6］ Crampton RS，Aldrich RF，Gascho JA，et al.Reduction of pre-hospital，ambulance，and community coronary death rates by the community-wide emergency cardiac care system［J］.Am J Med，1975，58(2):151-165.

［7］ Nagel EL，Nirschman JC，Nussenfeld SR，et al.Telemetrymedical command in coronary and other mobile emergency care systems［J］.JAMA，1970，214(2):332-338.

［8］ Lewis RP，F(xiàn)ulkerson PK，Stang JM，et al.The Columbus emergency medical service system［J］.Ohio State Med J，1979，75(6):391-394.

［9］ Criley JM，Lewis AJ，Ailshie GE.Mobile emergency care units:implementation and justification［J］.Adv Cardiol，1975，(15):9-24.

［10］ Rose LB，Press E.Cardiac defibrillation by ambulance attendants［J］.JAMA，1972，219(1):63-68.

［11］都定元.美國空中急救概況［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7(2):159-160.

［12］ Macintosh RR.An aid to oral intubation［J］.Br Med J，1949，(1):28.

［13］ Nolan JP，Deakin CD，Soar J，et al.European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005:section 4 adult advanced life support［J］.Resuscitation，2005，67(S1):S39-86.

［14］ Haut ER，Kalish BT，Cotton BA，et al.Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients:a National Trauma Data Bank analysis［J］.Ann Surg，2011，253(2):371-377.

［15］ Nelson R.Advances in trauma care［J］.Am J Nurs，2011，111(7):19-20.

［16］ Shakur H，Roberts I，Bautista R，et al.Effects of tranexamic acid on death，vascular occlusive events，and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage(CRASH-2):a randomised，placebo-controlled trial［J］.Lancet，2010，376(9734):23-32.

［17］ Roberts I，Shakur H，Afolabi A，et al.The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients:an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial［J］.Lancet，2011，377(9771):1096-1101.

［18］ Roberts I，Shakur H，Ker K，et al.Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，(1):CD004896.

［19］ Davis DP，Dunford JV，Ochs M，et al.The use of quantitative end-tidal capnometry to avoid inadvertent severe hyperventilation in patients with head injury after paramedic rapid sequence intubation［J］.J Trauma，2004，56(4):808-814.

［20］ Davis DP，Idris AH，Sise MJ，et al.Early ventilation and outcome in patients with moderate to severe traumatic brain injury［J］.Crit Care Med，2006，34(4):1202-1208.

［21］ Hedges JR，Dronen SC，F(xiàn)eero S，et al.Succinylcholineassisted intubations in prehospital care［J］.Ann Emerg Med，1988，17(5):469-472.

［22］ Davis DP，Ochs M，Hoyt DB，et al.Paramedic-administered neuromuscular blockade improves prehospital intubation success in severely head-injured patients［J］.J Trauma，2003，55(4):713-719.

［23］ Gaba DM，Maxwell MS，Deandra A.Anesthestic mishaps:breaking the chain of accident evolution［J］.Anesthesiology，1987，66(5):670-676.