陳 志，張 雁，張進(jìn)軍

失血和低氧血癥是創(chuàng)傷患者早期死亡最常見原因，而在日常急救工作中，急救醫(yī)生的關(guān)注點往往是失血，而忽視低氧血癥，導(dǎo)致創(chuàng)傷患者因低氧血癥死亡的嚴(yán)重后果。因此，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者強(qiáng)調(diào)氣道的管理具有十分重要的意義。氣道開放的目的是保障良好通氣與氧合，有效的氣道管理是院前創(chuàng)傷呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)。近年來創(chuàng)傷氣道管理強(qiáng)調(diào)早評估、早預(yù)防、早干預(yù)。根據(jù)實施的難易程度及具體需求，氣道管理方法分為特殊體位、徒手開放氣道、聲門上氣道、聲門下氣道、有創(chuàng)氣道5個大類。聲門上氣道又可分為非侵入性和侵入性兩種。

1 特殊體位

體位是開放氣道的基礎(chǔ)，沒有好的體位，氣道的開放就難以實施和維持。臨床可根據(jù)具體情況將傷者處于適宜體位。現(xiàn)場急救時如傷者有大量分泌物或嘔吐物導(dǎo)致影響通氣時，應(yīng)將其置于改良的 high arm in endangered spine(HAINES)體位，也稱復(fù)原臥式(recovery position)［1］;搬運(yùn)時則需改為平臥頭側(cè)位，以防止氣道誤吸。肥胖頸短患者宜半臥位，以減輕喉咽部軟組織對氣道的壓迫。伴有血?dú)庑貍邞?yīng)患側(cè)臥位，高月齡孕婦在用三角墊置于左側(cè)臥位同時要注意調(diào)高頭肩部位置。

2 徒手開放氣道

伴有意識障礙除外頸椎損傷的患者，應(yīng)常規(guī)使用仰頭提頦法(head tilt-chin lift)開放氣道。0.12% ～3.7%的鈍性損傷都會有脊柱損傷，如果伴發(fā)顏面損傷或格拉斯哥評分＜8分脊柱損傷的危險性就會大大增加［2］。脊柱固定裝置可影響氣道通暢，現(xiàn)場急救時應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，轉(zhuǎn)運(yùn)時則需使用脊柱固定裝置［3］。懷疑脊柱損傷者應(yīng)使用推舉下頜法(Jaw thrust)開放氣道。由于推舉下頜法操作困難，如確實不能有效通氣，仍應(yīng)改用仰頭提頦法進(jìn)行通氣。在使用面罩球囊通氣時，環(huán)狀軟骨加壓(cricoid pressure)被認(rèn)為可以預(yù)防胃脹氣減少反流危險。但近年來研究表明其會延誤和妨礙高級氣道管理，且無論壓力如何還會發(fā)生誤吸［4］。由于不易培訓(xùn)和臨床操作困難，已不再建議常規(guī)使用環(huán)狀軟骨加壓法，除非在一些特殊場合，如氣管插管期間觀察聲帶。

3 聲門上氣道

3.1 非侵入性氣道設(shè)備

3.1.1 口咽管氣道(oropharyngeal airway) 最大的優(yōu)點是可以解決舌根下墜問題，其導(dǎo)管內(nèi)徑較粗，便于引流和吸引。但其對喉咽部刺激較大，適用于無意識、無咳嗽及嘔吐反射的病人。注意選擇適當(dāng)?shù)男吞柤罢_的置入方法，否則反而會將舌根擠向咽后壁，造成氣道梗阻。置入時動作切忌粗暴，以免損傷黏膜。常用的置入方法有反向插入法和舌拉鉤或壓舌板置入法。

3.1.2 鼻咽導(dǎo)管氣道(nasopharyngeal airway) 適用于牙關(guān)緊閉的患者，昏迷程度不深有一定的咳嗽及嘔吐反射的病人亦可耐受。為防止將鼻咽通氣道誤插入顱底骨折患者顱內(nèi)，伴有嚴(yán)重頜面部損傷的患者應(yīng)慎用［5］。插入鼻咽導(dǎo)管后有30%可發(fā)生氣道出血［6］。為保障有效通氣減少出血，正確地測量與置入手法至關(guān)重要。插入前認(rèn)真檢查患者的鼻腔，確定其大小和形狀、是否有鼻息肉或明顯的鼻中隔偏移等。選擇合適型號的鼻咽通氣道，長度估計方法為:從耳垂至鼻尖的距離或從鼻尖至外耳道口的距離。將鼻咽通氣道的彎曲面對著硬腭放入鼻腔，隨腭骨平面向下推送至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。在鼻咽部，鼻咽通氣道必須彎曲60°～90°才能向下到達(dá)口咽部。將鼻咽通氣道插入至足夠深度后，如果病人咳嗽或抗拒，應(yīng)將其后退1～2cm。

3.2 侵入性氣道設(shè)備

3.2.1 喉罩(laryngeal mask airway，LMA) 即帶套囊的喉周封閉器氣道，與面罩通氣相比可明顯減少胃脹氣和反流，并可提供與氣管插管近似的通氣［7］。特別是當(dāng)搶救者插管技能有限或伴有頸椎損傷時更具優(yōu)勢［8］。喉罩可分為無定向封閉套囊和有定向封閉套囊兩種。無定向封閉套囊的候罩包括多次使用的經(jīng)典型喉罩(LMA-Classic)和插管型喉罩(LMA-Fastrach)，以及單次使用的單次型喉罩(LMA-Unique)和SoftSeal喉罩等。喉周封閉機(jī)制:靠包圍喉的喉周套囊封閉喉周區(qū)域，但套囊和咽喉黏膜之間的貼合不甚牢固，因此封閉壓力受限。抽氣后處于塌陷狀態(tài)的套囊呈向后傾斜呈片狀，插入喉罩引致喉痙攣的風(fēng)險很小;罩端容易進(jìn)入食管入口處，理論上可封閉食管入口，防止正壓通氣時氣體進(jìn)入食管;LMA-Unique和SoftSeal喉罩均為單次使用，無交叉感染風(fēng)險。當(dāng)氣管不能顯露時，插管型喉罩不僅能建立通氣道，也可用于引導(dǎo)放置氣管內(nèi)導(dǎo)管(直徑6mm的氣管內(nèi)導(dǎo)管能通過3號或4號喉罩)。此型候罩的缺點是套囊封閉壓力低，影響正壓通氣;無返流腔，返流物容易誤吸入氣道。有定向封閉套囊喉罩包括:多次使用的雙管型喉罩(LMAProSeal)和單次使用的GO2氣道(即:聲門裂封閉氣道)。封閉機(jī)制:套囊封閉部位位于喉入口周圍或喉入口處。新型設(shè)計能使套囊不貼在咽后壁上，而直抵聲門，因此封閉效果更好。雙管型喉罩咽周套囊的封閉面積較大，在保持恒定套囊充盈壓時能降低封閉壓力。引流管可有效地防止胃和食管充氣，使反流液體迅速通過引流管排出。由于難以準(zhǔn)確定位聲門裂，影響插入成功率，GO2氣道已基本不再使用。雙管型喉罩的輪廓更圓，比經(jīng)典型喉罩容易旋轉(zhuǎn)移位。插入雙管型喉罩定位不佳時，可造成套囊頂端折疊處引流管開口堵塞，從而容易發(fā)生誤吸。喉罩可經(jīng)口插入至喉的后方，然后通過氣囊充氣封閉聲門。正壓通氣可驗證其位置是否適當(dāng)，當(dāng)氣道壓＞1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)時，通常有漏氣。

3.2.2 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管(sophageal-tracheal＆combitube，ETC)簡稱聯(lián)合導(dǎo)管 ETC適用于適用于氣管插管困難或禁忌采用氣管插管如有寰樞關(guān)節(jié)半脫位病人，尤其是解剖學(xué)異常所致困難氣道的病人。具備與氣管插管類似的優(yōu)點:使氣道與口腔完全隔離，降低誤吸風(fēng)險和確切有效的通氣。在ETC應(yīng)用中注意:急救者必須準(zhǔn)確判別導(dǎo)管是進(jìn)入食道還是進(jìn)入了氣管，判斷錯誤會帶來嚴(yán)重后果。當(dāng)應(yīng)用ETC進(jìn)入食道時，因無法進(jìn)行氣管內(nèi)吸引不主張長期使用，在患者病情穩(wěn)定或條件許可的情況下，應(yīng)盡早更換成氣管導(dǎo)管。ETC的咽部氣囊比較僵硬，且其導(dǎo)管末端硬挺，插入時可能導(dǎo)致食道損傷、穿孔、氣胸和皮下氣腫［9-10］。引起心血管反應(yīng)的程度強(qiáng)于插入氣管導(dǎo)管，對于有心血管疾病患者增加風(fēng)險;套囊壓力過高時，有舌充血的可能，可致舌神經(jīng)損傷;在調(diào)整頭頸位置時可因咽部套囊滑離原位而失去封閉作用。

3.2.3 喉管(laryngeal tube) 與食管氣管聯(lián)合氣道類似，但由于前段的特殊設(shè)計喉管只能進(jìn)入食道，使操作更簡單。有限的研究表明喉管比食管-氣管聯(lián)合氣道更安全。一項院外研究表明，經(jīng)過培訓(xùn)的急救者使用喉管現(xiàn)場通氣成功率達(dá) 97%［11］。

4 聲門下氣道

聲門下氣道主要是氣管插管(tracheal tube)，困難氣道是院外插管時的主要問題。除了加強(qiáng)培訓(xùn)外，在經(jīng)濟(jì)條件允許下一些先進(jìn)設(shè)備開始在院前開展，如便攜式可視喉鏡、光棒(light wand)、插管探條(bougie)、插管型喉罩等。研究表明如果搶救人員插管技能不足或插管位置監(jiān)測不夠時插管的并發(fā)癥極高［12］。特別是在院前移動患者時，導(dǎo)管誤插、移位、阻塞風(fēng)險明顯增加。故急救者即使看到氣管導(dǎo)管通過聲帶、正壓通氣時胸廓有起伏、聽診器聽診證實導(dǎo)管到位，仍然需要使用呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測儀隨時確定氣管插管位置［13］。3個大樣本研究顯示，在復(fù)蘇后管理或轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)呼氣末二氧化碳分壓波形圖監(jiān)測的敏感性為64%，特異性為100%［14-16］。商品化的食道探測設(shè)備(esophageal detector device，EDD)帶有一個專門設(shè)計的自動膨脹球囊，臨床中也可將導(dǎo)管連接注射器進(jìn)行抽吸。但研究顯示EDD的確認(rèn)效果并不優(yōu)于普通的物理檢查［17］。在病態(tài)肥胖、懷孕晚期、氣道痙攣、分泌物增多時EDD可產(chǎn)生誤導(dǎo)［18］。沒有證據(jù)表明EDD可持續(xù)監(jiān)測氣管導(dǎo)管位置。由于空氣導(dǎo)電性低，吸氣相時的胸壁電阻比呼氣相明顯增高，氣管插入食管后這種變化會消失。初步研究顯示用標(biāo)準(zhǔn)除顫電極測量胸壁電阻變化可鑒別氣管插管和食管插管［19-20］。院外研究顯示商業(yè)固定器和傳統(tǒng)的貼膠帶固定法固定導(dǎo)管效果相當(dāng)。注意避免固定插管的儀器或膠帶壓住頸部的前側(cè)面，否則可能會影響腦部的靜脈回流［21］。

5 有創(chuàng)氣道

5.1 環(huán)甲膜/氣管穿刺 適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來不及建立人工氣道的患者。環(huán)甲膜穿刺的關(guān)鍵在于及時，每個急救車都應(yīng)配備好相關(guān)器材隨時備用。另外穿刺針的口徑和成功后的氣道連接也十分重要。

5.2 環(huán)甲膜切開術(shù) 環(huán)甲膜穿刺口徑較小，通氣效果維持短暫。如有條件可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再入院作常規(guī)氣管切開術(shù)。手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24h。

5.3 經(jīng)皮穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù) 由于條件限制，院外不宜開展常規(guī)氣管切開術(shù)。而經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，操作方便簡單、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少，適合于危重病人的院前搶救，尤其是處理困難氣道、需要緊急氣管切開的病人，在院前氣道管理中有很大的應(yīng)用價值。

急救車應(yīng)將各種氣道管理設(shè)備集中、分類存放在專門的急救包中，做好更換、消毒工作，保證設(shè)備隨時可用。另外要常規(guī)配備吸引裝置，包括手動吸引器或便攜式電動吸引器。吸引器要有足夠的負(fù)壓力、大口徑不易打結(jié)的吸管和硬質(zhì)吸頭以及不同型號的消毒導(dǎo)管以便于高級氣道吸引。

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