劉正茂，陳 亮，柴琳琳，李世榮

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形美容專(zhuān)科醫(yī)院，重慶 400038)

清創(chuàng)縫合術(shù)是外科醫(yī)生的基本手術(shù)技術(shù)，也是急診外科最多的手術(shù)操作。隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)美的追求也越來(lái)越高，因此在身體受到創(chuàng)傷特別是面部創(chuàng)傷以后，患者不僅僅有傷口治愈的需要，而且有愈合后不留瘢痕的美容要求。在普通的急診外科工作中，需要搶救的危重、急重患者較多，急診醫(yī)生工作量非常大，因此對(duì)于沒(méi)有生命危險(xiǎn)僅僅是面部軟組織挫裂傷的患者，往往只是做相對(duì)簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、止血、縫合。而這樣的處理雖然解決了傷口出血、感染等問(wèn)題，但術(shù)后明顯增生的瘢痕往往會(huì)給患者帶來(lái)很大的苦惱，增加醫(yī)患矛盾，甚至給醫(yī)院帶來(lái)不必要的醫(yī)療糾紛。因此在臨床中遇到有美容要求的面部創(chuàng)傷的患者需特別注意手術(shù)縫合的方式，自2009年12月至2011年12月對(duì)來(lái)本院要求美容縫合的面部創(chuàng)傷急診患者，采用微創(chuàng)美容縫合技術(shù)，臨床上取得了較滿(mǎn)意的效果，值得臨床推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年12月至2011年12月來(lái)本院要求美容縫合的面部創(chuàng)傷急診患者217例，男138例，女79例；年齡2～45歲，平均26歲。單純面部皮膚裂傷21例，面部皮膚挫裂傷196例。傷口0.5～14 cm，大多傷口呈不規(guī)則形態(tài)，深及皮下甚至骨膜，污染相對(duì)比較輕，多為塵土，也有部分傷口內(nèi)見(jiàn)玻璃、油污等異物。術(shù)前確診無(wú)骨折、無(wú)危及生命體征的顱腦及胸腹嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)前攝取面部正位及傷口正面照片。

1.2方法

1.2.1手術(shù)步驟 所有患者均采用2%利多卡因加1/20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉。(1)清創(chuàng)：根據(jù)患者傷口的部位，選擇平臥或側(cè)臥位，先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，必要時(shí)剃去傷口周?chē)拿l(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5 cm以上。用生理鹽水洗凈面部的血凝塊、塵土及異物，有油污者用乙醇擦除。傷口先用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后，擦干傷口周?chē)つw，用洛本清消毒面部皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾。局部注射麻醉藥物，由傷口兩端正常皮膚進(jìn)針。局部麻醉顯效后，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗，反復(fù)3次沖洗傷口至干凈，徹底止血后檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱、骨骼的損傷，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織和明顯挫傷壞死的創(chuàng)緣組織，徹底去除血凝塊、組織碎屑、殘?jiān)愇锏萚1]，再次用生理鹽水沖洗傷口至干凈。更換手套，重新鋪蓋無(wú)菌巾并更換已經(jīng)用過(guò)的手術(shù)器械。(2)縫合：用尼龍線(xiàn)由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行逐層縫合，在傷口創(chuàng)面張力不大的情況下，常規(guī)使用5-0尼龍線(xiàn)縫合肌肉及皮下，6-0尼龍線(xiàn)行皮內(nèi)間斷縫合并使皮膚對(duì)合良好，然后用7-0尼龍線(xiàn)或可吸收線(xiàn)無(wú)張力間斷縫合皮膚。兩針之間的間距約為2～3 mm，針孔距創(chuàng)緣約為1～2 mm，縫合時(shí)本文采取“逢中縫合”的原則，即先縫合切口中點(diǎn)，再縫合起點(diǎn)與中點(diǎn)的1/2處，依次類(lèi)推縫合皮膚。這樣既能使各針距之間的距離均勻，又能保證傷口皮膚對(duì)合平整，避免切口兩端出現(xiàn)“貓耳”畸形。(3)對(duì)嚴(yán)重挫裂傷且形態(tài)不規(guī)則的傷口，在清創(chuàng)后盡量保存組織的前提下，逐層對(duì)合使縫合后傷口皮膚平整，需要延長(zhǎng)切口時(shí)應(yīng)與皮紋線(xiàn)相近為宜；皮膚及組織缺損較大者行V-Y推進(jìn)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片原位回植、游離皮片移植和遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移等修復(fù)面部組織缺損。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)加壓包扎固定創(chuàng)面，以利于靜脈回流，減輕局部紅腫及疼痛，促進(jìn)傷口愈合，包扎時(shí)傷口兩端需注意加墊敷料，有利兩端較多組織向周?chē)鷶U(kuò)散[2]。創(chuàng)傷后24 h內(nèi)常規(guī)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素注射液(TAT)1 500 U，給予口服抗生素預(yù)防傷口感染，如患者病情較重可留院觀察，必要時(shí)可給予口服止痛藥。術(shù)后第2天來(lái)院換藥，并及時(shí)觀察傷口局部有無(wú)出血、血腫、局部組織壞死等。如傷口置有引流條，一般在術(shù)后第2天拔除，術(shù)后6 d拆線(xiàn)。手術(shù)10 d后用瘢痕膏、瘢痕貼、局部壓迫等抗瘢痕治療6個(gè)月。

1.3隨訪及療效評(píng)價(jià) 囑患者術(shù)后第2天及術(shù)后第1、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，早期觀察傷口感染和愈合情況，后期重點(diǎn)是觀察傷口愈合的效果及瘢痕增生情況。詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后效果的滿(mǎn)意度并拍攝術(shù)后照片，滿(mǎn)意度分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 本組217例患者中135例得到隨訪，隨訪時(shí)間為2 d至6個(gè)月。滿(mǎn)意121例，基本滿(mǎn)意8例，不滿(mǎn)意6例，滿(mǎn)意率89.6%(121/135)，術(shù)后均未出現(xiàn)局部血腫、感染、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后7 d隨訪，患者局部軟組織水腫多已消失，無(wú)傷口感染，均為甲級(jí)愈合。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者均愈合良好，傷口無(wú)紅腫，無(wú)明顯瘢痕增生；3例患者因局部挫傷較重，瘢痕增生明顯，給予醋酸曲安奈德瘢痕內(nèi)注射，注射劑量以注射后瘢痕局部顏色發(fā)白為止，一次注射總量不超過(guò)50 mg，隔周注射1次，4次為1個(gè)療程，注射2～3次后瘢痕減退。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者傷口完全愈合，局部皮膚平整，傷口瘢痕呈線(xiàn)狀，無(wú)增生。

2.2典型病例 某男，26歲，警察，不慎被人咬傷鼻部，入院時(shí)查鼻尖部可見(jiàn)長(zhǎng)約8 cm的不規(guī)則大半圓形皮膚裂口，鼻尖部皮膚從左向右被撕裂形成右側(cè)蒂寬約1 cm的皮瓣，局部挫傷嚴(yán)重，部分邊緣組織發(fā)黑，傷口深及鼻翼軟骨，可見(jiàn)左側(cè)鼻翼軟骨斷裂(封3圖1、2)。入院后在局部麻醉下行美容清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后給予抗炎、換藥等對(duì)癥及抗瘢痕治療，術(shù)后恢復(fù)好，傷口瘢痕不明顯(封3圖3、4)，患者非常滿(mǎn)意。

3 討 論

清創(chuàng)縫合術(shù)是一項(xiàng)臨床外科基本的手術(shù)操作，而微創(chuàng)美容縫合術(shù)是在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上利用微創(chuàng)技術(shù)使皮膚對(duì)合更好，術(shù)后瘢痕更小，以達(dá)美容效果的手術(shù)方法。公元前3500年，美索不達(dá)米亞已有醫(yī)生治療戰(zhàn)傷的記載[3]，公元前6世紀(jì)，古印度suslerata在其醫(yī)學(xué)專(zhuān)著里記述了對(duì)當(dāng)時(shí)被割去鼻子的戰(zhàn)俘行鼻美容再造術(shù)[4]5。從人類(lèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中不難發(fā)現(xiàn)，人們?cè)谥委焺?chuàng)傷的同時(shí)對(duì)美的要求由來(lái)已久。我國(guó)在1957年創(chuàng)立國(guó)內(nèi)第一家整形外科醫(yī)院，但由于受到區(qū)域條件及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，很多綜合性的醫(yī)院都沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的整形美容外科，大多數(shù)設(shè)有整形美容科的綜合醫(yī)院由于其本身有急診科，所以幾乎都沒(méi)有開(kāi)展急診美容清創(chuàng)手術(shù)。怎樣能把急診清創(chuàng)與美容有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，避免患者因創(chuàng)傷后瘢痕增生影響美觀而不得不再次手術(shù)的危險(xiǎn)，是整形美容外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。自2009年12月至2011年12月本院對(duì)面部創(chuàng)傷的217例患者在局部麻醉下行急診清創(chuàng)美容縫合，避免患者術(shù)后留下較大瘢痕，使患者創(chuàng)傷減至最小的同時(shí)，達(dá)到最佳的美容效果。

本文的體會(huì)是：(1)面部創(chuàng)傷早期處理時(shí)必須遵循醫(yī)學(xué)美學(xué)的基本原理[5-6]，按照整形外科的基本操作進(jìn)行[7]。(2)傷口必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再行清創(chuàng)術(shù)。(3)在局部阻滯麻醉時(shí)，避免從傷口內(nèi)直接進(jìn)針污染周?chē)M織，清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量保護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，最大限度地保存組織功能。(4)術(shù)中做到創(chuàng)面徹底止血以防止血腫形成，從而減少傷口感染以及術(shù)后因血腫機(jī)化使瘢痕增生的概率[8]。(5)對(duì)于創(chuàng)面挫傷較重、創(chuàng)緣不整齊的嚴(yán)重挫裂傷，在剪除部分皮下及創(chuàng)緣壞死組織的同時(shí)將創(chuàng)緣兩側(cè)修剪成鋸齒形，利用W成形技術(shù)將鋸齒形創(chuàng)緣拉攏縫合，既避免犧牲較多的正常組織，又能分散組織愈合的張力，可減少術(shù)后切口瘢痕增生。(6)對(duì)于面部部分撕脫的皮膚及皮下組織，因其血供較豐富，組織自我修復(fù)能力較強(qiáng)，應(yīng)盡量予以保留，不可輕易切除，多采用原位縫合。(7)完全撕脫皮膚范圍較小者，可利用Z字或V-Y成形[9]、局部皮瓣轉(zhuǎn)移[4]351-358等修復(fù)缺損皮膚，在擴(kuò)創(chuàng)或修復(fù)貓耳畸形需延長(zhǎng)切口時(shí)，應(yīng)盡量考慮在朗格線(xiàn)、輪廓線(xiàn)、皮紋線(xiàn)相近的方向作切口[10]。(8)對(duì)于皮膚完全撕脫成塊狀，撕脫范圍較大，不能直接拉攏縫合者，如基底血供好，撕脫皮膚無(wú)挫傷等，可修成全厚皮片后原位回植[11-12]，如果皮膚及皮下組織缺損較大，可行游離皮片移植和遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移等[13]，皮片移植最好能用帶真皮下血管網(wǎng)的皮片為宜[14]，特別對(duì)于已經(jīng)撕脫完全離斷的部分耳郭及鼻尖等復(fù)合組織，本文主張盡量給予原位回植，術(shù)后能最大程度地減少因組織缺損而影響面部美觀。(9)縫合時(shí)，傷口無(wú)張力的可直接分層縫合，有一定張力的傷口，需進(jìn)行皮下游離、增加皮下縫合密度以緩解皮下張力，從而避免皮膚的張力縫合[15]?？p合皮膚時(shí)靠攏即可，勿打結(jié)過(guò)緊，以免造成局部缺血、壞死，針孔到皮緣的邊距應(yīng)盡量小，在皮膚對(duì)合平整的情況下，兩針之間的針距可適當(dāng)長(zhǎng)一些。術(shù)后需給予3～6個(gè)月的外用瘢痕膏、瘢痕貼、彈力套固定等抗瘢痕治療。此法傷口瘢痕小，不留手術(shù)針孔瘢痕，患者滿(mǎn)意率高，效果顯著。

傳統(tǒng)的縫合術(shù)，多是大針粗線(xiàn)縫合，傷口對(duì)合差，術(shù)后傷口瘢痕極易增生，甚至連針孔的瘢痕都會(huì)特別明顯。因此美容外科醫(yī)生行微創(chuàng)美容清創(chuàng)縫合術(shù)時(shí)，只要術(shù)前排除骨折、危及生命體征的顱腦及胸腹等嚴(yán)重?fù)p傷后即可施行手術(shù)，但對(duì)于年資較低、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的美容醫(yī)師在接診頭面部創(chuàng)傷的患者需謹(jǐn)慎，術(shù)前需對(duì)受傷程度及全身情況做到及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估，不貽誤病情，因誤診可能會(huì)給患者帶來(lái)進(jìn)一步的創(chuàng)傷甚至危及生命。普通急診科開(kāi)展此術(shù)式時(shí)，因急診外科醫(yī)生對(duì)清創(chuàng)縫合比較熟悉，只要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)后，術(shù)前準(zhǔn)備好專(zhuān)用的美容手術(shù)器械及針線(xiàn)，很快就會(huì)掌握微創(chuàng)美容縫合技術(shù)。

綜上所述，微創(chuàng)美容縫合技術(shù)，與傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合術(shù)相比，具有創(chuàng)傷較小、腫脹期較短、恢復(fù)時(shí)間較快、術(shù)后不會(huì)留較大瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，是一種簡(jiǎn)單、安全、療效確切，適合在整形美容外科及普通急診外科開(kāi)展的手術(shù)方法。相信隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，不久的將來(lái)，微創(chuàng)美容縫合技術(shù)在急診外科中的普遍推廣，必將給廣大的創(chuàng)傷患者帶來(lái)福音。

[1]郭松，劉家林，李大鵬．應(yīng)用美容外科技術(shù)急診修復(fù)面部外傷136例體會(huì)[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20(9):1061-1062.

[2]王志強(qiáng)，丁德生，劉洋，等．面部軟組織損傷的整形美容修復(fù)[J]．中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(4)：257-260.

[3]陳孝平．外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1．

[4]李世榮．現(xiàn)代美容整形外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

[5]李迎齋，陳學(xué)軍，聶士峰．顏面部創(chuàng)傷急診美容整形修復(fù)的原則[J]．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(2)：96．

[6]Wu T.Plastic surgery made easy - simple techniques for closing skin defects and improving cosmetic results[J].Aust Fam Physician,2006,35(7):492-496.

[7]王煒．整形外科學(xué)[M]．杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：6-15．

[8]胡亞蘭，胡亞欣，尋麗彬，等．應(yīng)用整形外科技術(shù)治療急診面部創(chuàng)傷[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(4)：635-636．

[9]陳言湯．美容外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：49-55．

[10]謝曉明，程新德，趙天蘭，等．整形美容外科技術(shù)在急診面部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(10)：1124-1125．

[11]Horta R,Costa-Ferreira A,Costa J,et al.Ear replantation after human bite avulsion injury[J].J Craniofac Surg,2011,22(4):1457-1459.

[12]Lavasani L,Leventhal D,Constantinides M,et al.Management of acute soft tissue injury to the auricle[J].Facial Plast Surg,2010,26(6):445-450.

[13]Motamedi MH,Behnia H.Experience with regional flaps in the comprehensive treatment of maxillofacial soft-tissue injuries in war victims[J].J Craniomaxillofac Surg,1999,27(4):256-65.

[14]張滌生，冷永成．整形外科手術(shù)圖解[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1996：16．

[15]劉文閣，李素娟．瘢痕預(yù)防治療學(xué)[M]．北京：學(xué)苑出版社，2000：62-64．