李 華，王 煒

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院產(chǎn)科 443003)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)臨床少見，是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的異位妊娠,可致陰道或腹腔大出血，嚴(yán)重威脅孕婦生命。本院2006年5月至2011年9月采用血管內(nèi)介入治療CSP 14例,取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2006年5月至2011年9月采用血管內(nèi)介入治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者14例,年齡24～39歲，平均28.4歲；10例有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史,4例有2次子宮下段剖宮產(chǎn)史；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間6～36個月,平均15.2個月；停經(jīng)時間為35～70 d，平均42.5 d；停經(jīng)后少量陰道流血7例；無癥狀5例；2例于外院刮宮后陰道大出血,經(jīng)輸血、補(bǔ)液、縮宮止血、宮腔填塞紗條等治療無效，急診轉(zhuǎn)入本院。所有病例尿HCG陽性；血清β-HCG為2 780～29 050 IU/L，均經(jīng)腹部B超及陰道彩超確診為子宮下段前壁瘢痕處妊娠。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]:(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間,膀胱和孕囊之間肌壁薄弱; (2)宮腔及宮頸管內(nèi)看不到孕囊,子宮峽部局部隆起,可見不規(guī)則強(qiáng)光團(tuán),彩色多普勒顯示周邊血運豐富,呈高速低阻型頻譜; (3)矢狀面上可見到子宮前壁中斷,不連續(xù)。本組B超提示子宮前壁峽部包塊直徑3～7.5 cm,平均5.5 cm，血流豐富。

1.2方法 在GE公司Innova 3100數(shù)字減影系統(tǒng)監(jiān)視下血管內(nèi)介入治療。Seldinger′s技術(shù)穿刺一側(cè)股動脈,分別選擇性插管至左、右子宮動脈后,經(jīng)導(dǎo)管注入甲氨蝶呤(MTX)各25 mg，用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈。復(fù)查造影，以子宮動脈血流明顯減慢,子宮供血減少或消失為栓塞目的。介入治療后48～72 h B超引導(dǎo)下吸宮清除妊娠組織。對于吸宮術(shù)失敗者行腹腔鏡下探查切除妊娠灶、縫合子宮壁。術(shù)后常規(guī)B超檢查,了解子宮前壁峽部包塊變化情況；每周復(fù)查血β-HCG,直至正常水平。

2 結(jié) 果

本組患者介入治療時間為30～50 min。吸宮術(shù)中出血50～100 mL，平均80 mL。2例外院刮宮后陰道大出血患者子宮動脈造影見造影劑溢出明顯，栓塞后出血迅速停止。13例患者順利吸出妊娠組織；1例經(jīng)吸宮術(shù)未能吸出孕囊，行腹腔鏡探查見子宮瘢痕處隆起約3 cm×3 cm大小包塊、局部變薄、見紫紅色妊娠組織生長，行妊娠灶切除并子宮壁縫合，術(shù)中出血約100 mL，病理報告示胎盤植入。本組所有病例均成功保留子宮；術(shù)后監(jiān)測血清β-HCG 在5～18 d恢復(fù)正常，平均9.4 d；隨訪6個月，均恢復(fù)正常月經(jīng)。

3 討 論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高,CSP發(fā)生率不斷增加,估計其發(fā)病率為1/1 800～1/2 216次妊娠[2-3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由于剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他宮腔手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷導(dǎo)致細(xì)微裂隙形成，孕卵或滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過這些內(nèi)膜裂隙,種植于子宮瘢痕導(dǎo)致了CSP的發(fā)生。由于瘢痕處缺少血供,底蛻膜發(fā)育不良或缺損,滋養(yǎng)葉細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連植入,甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致出血[4]。終止妊娠時,由于子宮瘢痕處肌層薄弱,彈性差,收縮能力差,切口處血竇開放，易導(dǎo)致難以控制的大出血，甚至需行子宮切除。20世紀(jì)90年代CSP子宮切除率近100%[5]。

CSP后果嚴(yán)重,一經(jīng)確診應(yīng)及時終止妊娠，其治療目的以殺死胚胎、排出孕囊、控制出血、保留生育功能為主。治療過程中的主要問題是控制出血，單純清宮術(shù)因易導(dǎo)致不可控制的大出血已被禁用[6]。子宮切除術(shù)雖可達(dá)到止血目的,但創(chuàng)傷大,以喪失子宮為代價,影響患者生活質(zhì)量,對生育要求的患者尤其難以接受，僅可作為其他治療手段無效后的最后選擇。目前，CSP治療以傳統(tǒng)化療，結(jié)合吸宮術(shù)等綜合治療為主，治療中大出血的可能性仍很大。作者在手術(shù)前，采用血管內(nèi)介入動脈灌注化療及子宮動脈栓塞，完全杜絕了大出血的發(fā)生，達(dá)到安全終止妊娠的目的。本組病例治療中出血少，均成功終止妊娠并保留子宮。分析本組資料，作者認(rèn)為血管內(nèi)介入治療有以下優(yōu)點：(1)血管內(nèi)介入動脈灌注化療較傳統(tǒng)化療效果好。動脈灌注化療可使局部組織的藥物濃度提高2.8倍,使局部組織內(nèi)保持較長時間的藥物高濃度,提高療效,減小化療藥使用劑量及不良反應(yīng)[7]。子宮動脈灌注MTX后,子宮峽部可獲得較高的藥物濃度[8],促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死，脫落排出,以殺死胚胎、控制子宮出血。本組治療中使用MTX 50 mg，遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)化療使用MTX 100 mg的劑量。(2)介入栓塞后，子宮動脈內(nèi)血液淤滯、血栓形成,子宮與胚胎的血供受阻,致使胚胎急驟缺血壞死,與子宮壁逐漸分離,為胚胎自然脫落或吸宮治療創(chuàng)造了有利條件。(3)介入治療可明確出血點，迅速栓塞止血，最大程度地減少出血。對于已有大出血的病例,其止血效果確切。本組2例大出血患者均在介入治療術(shù)中迅速止血。本組患者吸宮術(shù)出血量平均80 mL，與普通妊娠吸宮術(shù)相仿；1例胎盤植入患者吸宮術(shù)失敗，成功于腹腔鏡下行妊娠灶切除、子宮壁縫合，術(shù)中出血極少，均說明介入治療對減少出血有重要作用。(4)介入治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。介入治療術(shù)后反應(yīng)主要是疼痛,幾乎出現(xiàn)于每一例患者。疼痛的主要原因是栓塞術(shù)后子宮組織缺血。多數(shù)患者口服曲馬多即可有效止痛,少數(shù)不能耐受者可用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物,如嗎啡、哌替啶等，一般2～3 d癥狀即可緩解。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療對CSP患者終止妊娠微創(chuàng)、有效,極大改善了CSP的治療安全性，保留了患者生育功能，應(yīng)作為治療CSP的首選方法[9]。作者認(rèn)為對于停經(jīng)小于70 d，B超提示子宮前壁峽部包塊直徑小于8 cm,未出現(xiàn)胎心搏動的CSP患者[10]，不論血清β-hCG高低均適宜行血管內(nèi)介入治療。

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