劉廷敏，唐 利，舒自琴，陶莉菊，黃賢慧

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1.燒傷研究所；2.皮膚科，重慶 400038)

暴發(fā)性紫癜又名壞疽性紫癜、壞死性紫癜、出血性紫癜[1]，主要為廣泛血管內(nèi)血栓形成，以突然迅速進(jìn)展的對(duì)稱性大面積觸痛性瘀斑為特征，累及全身皮膚，以下肢密集，皮疹可在幾小時(shí)內(nèi)由瘀點(diǎn)迅速增大融合為直徑數(shù)厘米的瘀斑，基底腫脹堅(jiān)硬與周圍組織分界清楚，顏色由鮮紅漸變?yōu)榘底仙?，壞死后成為黑色焦痂，發(fā)疹的肢體可出現(xiàn)明顯腫脹疼痛[2]。本病病因不明，系兒科危重癥，中老年發(fā)生罕見[3]，病情險(xiǎn)惡，常易致死。本科于2003年1月至2010年12月收治3例燒傷后并發(fā)爆發(fā)性紫癜患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本科于2003年1月至2010年12月收治燒傷后并發(fā)爆發(fā)性紫癜患者3例，男2例，女1例，年齡50～64歲，3例患者均因燒傷后15～20 d創(chuàng)面未愈合且伴隨正常皮膚不同程度的皮下瘀斑就診。病例1：傷后15 d，因熱液燒傷左下肢7%Ⅱ度院外治療，創(chuàng)面不愈，且左下肢局部有散在皮下瘀斑；入院查體見未愈創(chuàng)面主要分布于左大腿內(nèi)側(cè),約3%面積，局部可見敷有黑色中草藥，已結(jié)痂，雙下肢有散在皮下瘀斑，左大腿10 cm×8 cm；右小腿10 cm×6 cm；左下肢腫脹明顯，雙下肢血管彩超未見靜脈血栓，入院第3天右側(cè)踝部新增皮下瘀斑6 cm×4 cm。病例2：火焰燒傷左上肢5%Ⅱ度，傷后曾在游醫(yī)處外敷不明黑色藥物，因傷后18 d創(chuàng)面未愈及左上肢出現(xiàn)不同程度的瘀斑就診；入院查體見左上肢瘀斑4 cm×3 cm，未愈合創(chuàng)面主要分布于左上肢，面積3%。病例3：火焰燒傷雙下肢10%Ⅱ度，傷后曾自行外敷不明中草藥，因傷后20 d創(chuàng)面未愈，且伴大量惡臭分泌物，創(chuàng)周紅腫及雙下肢出現(xiàn)不同程度的瘀斑就診；入院查體見創(chuàng)面糟爛，惡臭，有大量膿性分泌物，雙下肢瘀斑5 cm×6 cm、4 cm×4 cm，未愈合創(chuàng)面主要分布于雙下肢，面積6%。

1.2方法

1.2.1嚴(yán)密病情觀察 重點(diǎn)觀察患者精神，體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別是血壓的變化，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化情況，如血壓下降明顯，應(yīng)立即查明原因，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)內(nèi)臟出血可能。瘀斑區(qū)變化：面積是否增大或減小，顏色變化，各部位腫脹情況，可提供消毒的軟尺，每2小時(shí)觀察并按時(shí)測(cè)量，如面積大無(wú)法測(cè)量，則按照燒傷面積“手掌法”測(cè)量： 以該患者手掌為身體的1%計(jì)算，算出其占身體總面積的百分?jǐn)?shù)。同時(shí)不能忽略正常皮膚的觀察。做好瘀斑所在部位、面積、顏色、瘀斑肢體腫脹情況、肢端顏色、血運(yùn)、溫度，張力大小記錄，有任何變化都要第一時(shí)間報(bào)告其經(jīng)管醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)生。熟記血液常見化驗(yàn)正常值如凝血四項(xiàng)、D-2聚體、血常規(guī)、腎臟功能、纖維蛋白降解產(chǎn)物等，第一時(shí)間了解患者血液化驗(yàn)值異常變化。給予持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。將搶救設(shè)備與藥品置于備用狀態(tài)，以便病情變化時(shí)及時(shí)采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救生命。

1.2.2心理支持 主動(dòng)了解其心理狀態(tài)和行為變化，及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，減輕身心痛苦，消除悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護(hù)理人員應(yīng)通過嫻熟輕巧的護(hù)理技能，熱心的關(guān)愛，取得信賴，消除其恐懼、焦慮不安的情緒[4]。

1.2.3飲食指導(dǎo) 飲食宜新鮮清淡，易消化軟食或半流質(zhì)，少量多餐。給予高蛋白，富含維生素及微量元素食物，適當(dāng)增加膳食纖維食物的攝入，保持大便通暢。特別應(yīng)避免生冷、硬、粗糙尖銳的食物，防止凝血功能降低時(shí)受食物影響導(dǎo)致出血現(xiàn)象的發(fā)生。必要時(shí)可采取靜脈營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以提高機(jī)體抵抗力[5]。

1.2.4絕對(duì)臥床休息 減輕機(jī)體耗氧量，緩解心肺功能的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格限制瘀斑部位活動(dòng)并防止繼續(xù)受壓。床單位給予透氣海綿墊增加臥位舒適感，減少瘀斑出現(xiàn)及防止壓瘡形成。由于瘀斑易擴(kuò)散，任何一個(gè)小小的翻動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致病情加重。因此做必要的檢查時(shí)集中進(jìn)行，盡量行床旁檢查。如必須外出檢查時(shí)可連同患者臥床的床墊及患者一并抬至平車上推至檢查地點(diǎn)，避免多次搬動(dòng)。如條件允許可連同病床一并推至檢查處。檢查途中應(yīng)有專業(yè)護(hù)送工作人員及有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員陪同，并備好檢查過程中足夠的液體及搶救用藥等。如突發(fā)病情變化，應(yīng)就近搶救，切不可將患者推回至病房，要爭(zhēng)分奪秒，以免延誤[6]。

1.2.5預(yù)防及治療感染 住單間病房，限制探視，創(chuàng)造安靜整潔的住院環(huán)境，防止交叉感染。各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌。保持燒傷創(chuàng)面清潔干燥，及時(shí)根據(jù)創(chuàng)面情況給予創(chuàng)面換藥等處理，并送檢創(chuàng)面培養(yǎng)及血液培養(yǎng)標(biāo)本，及早明確病因。根據(jù)各種培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的藥物抗感染治療。病房?jī)?nèi)采用循環(huán)風(fēng)光催化空氣消毒器消毒空氣。加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保護(hù)正常皮膚。

1.2.6瘀斑的護(hù)理 各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作應(yīng)輕柔，盡量避免肌內(nèi)和皮下注射。必須注射時(shí)，拔針后需延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以預(yù)防出血。由于需反復(fù)監(jiān)測(cè)各種血液成分指標(biāo)，抽血次數(shù)頻繁，應(yīng)避免多次血管穿刺，不拍打靜脈，不擠壓皮膚，以免凝血系統(tǒng)障礙，加重瘀斑的形成。可選擇一較粗血管留置24#留置針固定抽血專用，抽血前先用2 mL注射器抽出1 mL血液后再換另一空針抽血化驗(yàn)用。抽血完畢用生理鹽水脈沖式封管。

1.2.7用藥的護(hù)理 在使用抗感染藥物前及時(shí)留取血液、瘀斑處分泌物行真菌、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，一旦明確病原菌后迅速按藥敏結(jié)果、藥物的適應(yīng)證、藥代動(dòng)力學(xué)特征及患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行選擇或修正原用抗感染藥物。注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。

1.2.8成立搶救小組 隨時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室如皮膚科、血液科、感染科、輸血科、檢驗(yàn)科等專家教授會(huì)診，根據(jù)各專家意見制訂并實(shí)施有針對(duì)性的治療和護(hù)理方案。治療過程中及時(shí)匯報(bào)病情變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。檢驗(yàn)、放射等科室應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告患者化驗(yàn)、檢查結(jié)果，接到報(bào)告的護(hù)理人員應(yīng)立即通知治療小組。

1.2.9做好輸血的護(hù)理 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血液檢查及查對(duì)制度，輸血均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)輸血器輸注，輸血全程密切觀察輸血反應(yīng)。對(duì)于輸入全血和成分血的患者應(yīng)先輸成分血，后輸入全血，以確保成分血的新鮮輸入。輸注冷沉淀及血小板時(shí)應(yīng)立即輸注，且輸注速度要快，以患者能耐受為限，以達(dá)到迅速止血目的。由于冷沉淀每單位少，需大量輸注時(shí)，輸血護(hù)士不得離開病床，應(yīng)及時(shí)更換血袋，防止空氣栓塞并隨時(shí)觀察止血效果及不良反應(yīng)。如有條件可輸注免疫球蛋白或行血漿置換療法[7]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過精心治療及護(hù)理，2例患者于入院5 d后瘀斑停止進(jìn)展，1例于8 d后瘀斑停止進(jìn)展，20 d后瘀斑處皮損基本消退，無(wú)腫脹疼痛及分泌物，病情好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月后隨訪，患者瘀斑皮損處有色素沉著斑，四肢功能基本恢復(fù)。

3 討 論

爆發(fā)性紫癜屬危、急、重癥病例，病情復(fù)雜，除可致紫癜、皮膚壞死外，尚可發(fā)生多器官功能障礙。如不及時(shí)觀察病情及早明確診斷，而進(jìn)行有針對(duì)性的治療，肢體易發(fā)生皮膚壞死而致截肢甚至死亡。因此應(yīng)重點(diǎn)觀察患者精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別是血壓的變化。本文認(rèn)為嚴(yán)密的病情觀察、嚴(yán)格傷肢制動(dòng)、加強(qiáng)對(duì)癥支持療法、正確的飲食指導(dǎo)、燒傷創(chuàng)面處理及有針對(duì)性的心理護(hù)理，對(duì)病情好轉(zhuǎn)能起到積極作用，對(duì)病情的恢復(fù)能奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。爆發(fā)性紫癜屬罕見病例，瘀斑擴(kuò)散范圍廣，感染難以控制，進(jìn)展迅速，患者及家屬恐懼不安，認(rèn)為是不治之癥，對(duì)治療抱懷疑態(tài)度，產(chǎn)生悲觀絕望消極情緒，容易失去治療信心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更關(guān)心同情患者。

爆發(fā)性紫癜變化迅速，治療棘手，抗感染仍是主要的治療手段。早期抗病毒及活化蛋白C、AT-Ⅲ替代治療有助于疾病恢復(fù)。早期及時(shí)有效使用抗生素可以使爆發(fā)性紫癜總體病死率大大降低。護(hù)理人員應(yīng)了解抗感染藥物的主要藥理作用，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格掌握配制要求，并觀察患者用藥后的反應(yīng)。難治病例可用甲潑尼龍沖擊治療，以達(dá)到在短時(shí)間內(nèi)迅速控制病情，減少不良反應(yīng)。沖擊療法時(shí)因藥物用量與體質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、血糖、體溫變化，且嚴(yán)格掌握輸注滴速，沖擊中行心臟監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄血壓、心率、心律等；同時(shí)予胃黏膜保護(hù)藥物使用，注意觀察大便顏色，必要時(shí)每解大便1次及時(shí)化驗(yàn)大便常規(guī)及隱血[8]，以便觀察有無(wú)胃黏膜出血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥；注意觀察有無(wú)血細(xì)胞異常、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等癥狀發(fā)生。詢問有無(wú)四肢無(wú)力、惡心、食欲缺乏、心悸，夜尿增多等主訴。重視患者述說的任何不適并報(bào)告，查找相應(yīng)原因并及時(shí)處理。人C蛋白濃縮物是預(yù)防和治療爆發(fā)性紫癜的首選藥物。爆發(fā)性紫癜患者血漿中C蛋白活性降低，應(yīng)保持C蛋白活性水平谷值大于25%。首次使用C蛋白濃縮物應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，有條件者可行C蛋白活性測(cè)定，從而對(duì)評(píng)估爆發(fā)性紫癜病情及療效有指導(dǎo)意義[9]。根據(jù)患者C蛋白缺乏的嚴(yán)重程度、年齡、病理生理狀態(tài)和血漿C蛋白水平確定用藥劑量、給藥頻次和持續(xù)用藥時(shí)間，觀察其毒副作用如血栓形成、頭暈、皮疹、低血壓等[10]。另外，應(yīng)用有效的血液成分是治療爆發(fā)性紫癜的主要手段，血液制品對(duì)癥支持極為重要。

總之，爆發(fā)性紫癜病情險(xiǎn)惡，發(fā)展迅速，病例少見，尚缺乏經(jīng)驗(yàn)參考，無(wú)固定治療方案，只能是探索性治療。給治療和護(hù)理帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。如治療和護(hù)理不到位，患者可迅速進(jìn)入休克狀態(tài)、昏迷、身體多系統(tǒng)衰竭而終至死亡。因此，做好嚴(yán)密的生命監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法，有針對(duì)性的心理護(hù)理，正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，有利于控制病情，降低病死率，最大程度恢復(fù)健康，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)回歸社會(huì)。

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