焦婷婷，馮澤永

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

家庭醫(yī)生責(zé)任制是以社區(qū)為載體、家庭為單位、個(gè)人為目標(biāo)，為家庭及家庭成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的服務(wù)，使其得到醫(yī)生個(gè)性化的健康服務(wù)和管理。對(duì)我國家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的發(fā)展現(xiàn)狀及意義進(jìn)行總結(jié)和分析，找出制約家庭醫(yī)生健康責(zé)任制發(fā)展的主要影響因素；通過對(duì)其影響因素的具體分析，針對(duì)所存在的問題提出相關(guān)對(duì)策建議以供參考。

1 家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的現(xiàn)狀與意義

1.1家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的現(xiàn)狀 家庭醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。他既是患者和家庭健康保健的守門人，又是醫(yī)療保健和衛(wèi)生費(fèi)用的守門人。在歐美一些國家，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與專科協(xié)調(diào)發(fā)展的3個(gè)時(shí)代。有些學(xué)者認(rèn)為家庭醫(yī)生就是全科醫(yī)生，而有些學(xué)者卻在稱謂上有全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生之分，在服務(wù)形式和服務(wù)內(nèi)容上有所不同，但二者本質(zhì)上都是直接為社區(qū)居民服務(wù)。發(fā)達(dá)國家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健方面積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)為從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭醫(yī)生奠定了人力基礎(chǔ)。以美國為例，家庭醫(yī)生占全美醫(yī)師的比例高達(dá)77.60%，家庭醫(yī)生實(shí)習(xí)和培訓(xùn)基地有405個(gè)，醫(yī)科畢業(yè)生選擇家庭醫(yī)生的比例呈明顯上升趨勢。

與西方國家相比，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，上海市從1994年才開始引進(jìn)全科醫(yī)生概念。當(dāng)前，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便和價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。這一目標(biāo)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施“家庭醫(yī)生責(zé)任制”提供了發(fā)展契機(jī)，北京、上海、重慶、廈門等很多地方均在積極試行家庭醫(yī)生健康責(zé)任制。目前，各地的家庭醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)基本上是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員組成，每個(gè)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，實(shí)行劃片管理，責(zé)任到人，建立家庭健康責(zé)任服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供健康保障服務(wù)。

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的核心，需要在一定的條件下才能發(fā)展：(1)社區(qū)要有足夠的衛(wèi)生人力資源；(2)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建立有全面系統(tǒng)的以家庭為單位管理居民健康的機(jī)制和相關(guān)條件；(3)社區(qū)衛(wèi)生有足夠的服務(wù)能力；(4)與上級(jí)醫(yī)院間溝通通暢,可以在必要時(shí)及時(shí)雙向轉(zhuǎn)診。但是，家庭醫(yī)生的推行狀況并不十分理想，原因在于長時(shí)間以來對(duì)全科醫(yī)學(xué)的忽視及全科醫(yī)生人才的缺乏、政府投入不足、民眾對(duì)推行家庭醫(yī)生責(zé)任制反映不甚積極和服務(wù)模式改變不徹底等方面。重慶市江北區(qū)現(xiàn)已有14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推行了家庭醫(yī)生健康責(zé)任制，建立責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)141個(gè)，但目前重慶除江北區(qū)外試行家庭醫(yī)生責(zé)任制的地區(qū)卻很少，很大的原因在于政府支持不到位及人才的缺乏。深圳家庭醫(yī)生責(zé)任制也是“叫好不叫座”，市民對(duì)這項(xiàng)服務(wù)并不是很理解，對(duì)家庭醫(yī)生也抱著不信任的態(tài)度。

1.2家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的意義 家庭醫(yī)生健康責(zé)任制具有以下幾點(diǎn)意義：(1)提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性。家庭醫(yī)生服務(wù)模式可對(duì)居民從多角度、多層次進(jìn)行健康指導(dǎo)，促使其形成健康的生活方式，在疾病防治上收到更好的效果，具有很大意義。家庭醫(yī)生服務(wù)模式使社區(qū)中心改變以往“坐堂門診”的做法，采用全科團(tuán)隊(duì)主動(dòng)上門服務(wù)的形式。(2)提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性。通過簽訂健康管理協(xié)議等方式，向居民提供醫(yī)療、慢病管理、健康教育、預(yù)防、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等“六位一體”的連續(xù)服務(wù)，從而完成家庭醫(yī)生契約式健康管理模式。(3)遏制醫(yī)藥費(fèi)用過度上漲。居民能享受到家庭醫(yī)生的上門服務(wù)、慢病管理和免費(fèi)咨詢等，醫(yī)生可以做常規(guī)檢查，針對(duì)病情，開一些處方和常規(guī)用藥，能有效遏制醫(yī)藥費(fèi)用過度上漲。(4)和諧了醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生健康責(zé)任制使與居民對(duì)口服務(wù)的社區(qū)醫(yī)生相對(duì)固定責(zé)任到人、服務(wù)到位，居民對(duì)醫(yī)生更加熟悉和信任，有效和諧了醫(yī)患關(guān)系。在實(shí)施社區(qū)醫(yī)生家庭健康責(zé)任制的過程中，通過對(duì)患者進(jìn)行家庭干預(yù)、家庭咨詢,甚至家庭成員共同討論的方式，幫助或教育家庭成員及患者改變不適當(dāng)?shù)纳罘绞胶徒巧?，在有效控制和解決健康問題的同時(shí)也提高了家庭成員的自我保健意識(shí)[1]。這樣就擴(kuò)大了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人群，推動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展，促進(jìn)了整個(gè)社區(qū)居民健康水平的提高。

2 制約家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的主要影響因素

2.1人力資源不夠

2.1.1全科醫(yī)生數(shù)量不足 “家庭醫(yī)生”服務(wù)模式要想有效實(shí)施，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才投入是首要條件。首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)院顧湲教授指出，依據(jù)我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展，按照1名全科醫(yī)生服務(wù)5 000名居民的比率計(jì)算，我國擁有60萬全科醫(yī)生才能滿足社區(qū)醫(yī)療需求。但目前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)達(dá)270萬，而全科醫(yī)生隊(duì)伍還只是這龐大群體的一小部分。2005年至2009年，衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心共培訓(xùn)4 158名，其中培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生管理人員近800名，全科醫(yī)學(xué)師資近2 000名，社區(qū)護(hù)理學(xué)師資近300名，全科醫(yī)生骨干近200名。但這與實(shí)際所需還相差甚遠(yuǎn)[2]。據(jù)悉，2008年東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革之初，全市僅6名全科醫(yī)生，經(jīng)過3年培訓(xùn)如今已有460多名社區(qū)全科醫(yī)生，雖然全科醫(yī)生的數(shù)量3年內(nèi)劇增了不少，但是依然不能滿足基本需求，國家規(guī)定的比例是每萬名服務(wù)人口需要3名全科醫(yī)生，按照全市600萬常住人口來計(jì)算，全市仍需要全科醫(yī)生1 000～2 000名。由于家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的具體開展團(tuán)隊(duì)是以全科醫(yī)生為核心，其數(shù)量不足將直接導(dǎo)致服務(wù)的質(zhì)量和范圍受到限制，從而制約健康責(zé)任制的開展。

2.1.2全科醫(yī)生質(zhì)量不高 從質(zhì)量上看我國全科醫(yī)生總體素質(zhì)還偏低，據(jù)衛(wèi)生部基婦司提供的資料顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生的學(xué)歷構(gòu)成以大專及中專學(xué)歷為主，分別占 41%和 49%[3]。上海是最早實(shí)施家庭醫(yī)生的地區(qū)，截止到2005年，上海市已有6 000多名家庭醫(yī)生，但其中受過全科教育的只有768名，不到12%，且70%以上的沒有受過高等教育。曲別拉布[4]2008年對(duì)重慶市 9 個(gè)區(qū)縣 150 名全科醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化問卷調(diào)查，并對(duì) 3 位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及 6 名全科醫(yī)生進(jìn)行個(gè)人深度訪談，結(jié)果顯示：全科醫(yī)生大專及以下學(xué)歷占77.23%；中級(jí)職稱及以下占 94.06%。目前全科醫(yī)生受教育程度、實(shí)際掌握程度和實(shí)際需要程度都偏低。社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)能否健康持續(xù)的發(fā)展，健康責(zé)任制能否順利進(jìn)行，關(guān)鍵在于全科醫(yī)生的素質(zhì)；全科醫(yī)生的知識(shí)和技能以及所提供的服務(wù)能否滿足廣大居民對(duì)健康的需求，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

2.2激勵(lì)機(jī)制不完善

2.2.1家庭醫(yī)生的回報(bào)與付出不成正比 要把全科人才留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就應(yīng)該有相應(yīng)的補(bǔ)償，如提高工資福利待遇。但是目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在工資待遇低而工作量大的現(xiàn)象，相比?？漆t(yī)生，家庭醫(yī)生的待遇不高。家庭醫(yī)生沒有專項(xiàng)的政府補(bǔ)貼，只能拿平均獎(jiǎng)。他們承擔(dān)的預(yù)防、保健、教育等工作，可以說完全是無償?shù)?，這樣一來，動(dòng)力肯定會(huì)有些不足。

2.2.2不注重家庭醫(yī)生精神方面的激勵(lì) 激勵(lì)機(jī)制的不完善也是制約我國家庭醫(yī)生責(zé)任制發(fā)展的一個(gè)重要因素。在大醫(yī)院工作比在社區(qū)工作社會(huì)地位高，受尊重，得到的信息也比較多，待遇好，這就形成了社區(qū)機(jī)構(gòu)求賢若渴，而培養(yǎng)好的人才逐漸流失的惡性循環(huán)[5]。這個(gè)問題僅僅依靠社區(qū)人員自身的主動(dòng)性、覺悟性是不夠的，需要政府監(jiān)管力度的進(jìn)一步強(qiáng)化。但目前政府還未建立起以獎(jiǎng)勵(lì)為主導(dǎo)的人才激勵(lì)機(jī)制，對(duì)優(yōu)秀的家庭醫(yī)生沒有給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。家庭醫(yī)生的社會(huì)地位還很低，得不到社會(huì)的尊重和信任，缺少積極投身于健康服務(wù)的熱情。

3 對(duì)策建議

3.1醫(yī)學(xué)教育要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng) 全科醫(yī)學(xué)人才缺乏是制約家庭醫(yī)生健康責(zé)任制發(fā)展的瓶頸，因此要加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與運(yùn)用。(1)在學(xué)歷教育方面，首先要調(diào)整招生結(jié)構(gòu)，增加全科醫(yī)生的招生比重。為了保證學(xué)生畢業(yè)去社區(qū)工作，應(yīng)增加定向培養(yǎng)比例。根據(jù)《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見》[發(fā)改社會(huì)(2010)1198號(hào)]的要求，我國從2010年起，將連續(xù)3年在中西部地區(qū)高等醫(yī)學(xué)院校開展免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作。重慶市進(jìn)行積極的探索，2010～2012年，授權(quán)重慶醫(yī)科大學(xué)為重慶市農(nóng)村開展訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，2010年面向重慶市招收了200名基層定向免費(fèi)臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)本科學(xué)生，培養(yǎng)專業(yè)為全科醫(yī)療5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)[6]。這是一種很好的探索，應(yīng)積極推廣。(2)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育方面，改變傳統(tǒng)的培養(yǎng)方案，本?？漆t(yī)學(xué)類專業(yè)教育開設(shè)全科醫(yī)學(xué)必修課程，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生在醫(yī)患溝通、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)管理等方面的培養(yǎng)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐和社區(qū)實(shí)踐教學(xué)。(3)通過繼續(xù)教育培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才，提高全科醫(yī)生的專業(yè)水平。結(jié)合全國專業(yè)技術(shù)人才知識(shí)更新工程的要求，針對(duì)基層衛(wèi)生人員專業(yè)需求，加強(qiáng)基層在職人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)，將培訓(xùn)結(jié)果作為崗位聘用、年度考核、推薦表彰的重要依據(jù)。(4)通過研究生教育等途徑加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)。沒有合格的師資就培養(yǎng)不出合格的全科醫(yī)生，因此，在積極開展全科醫(yī)生培訓(xùn)的同時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)。(5)開展各種短期培訓(xùn)。基層醫(yī)生要定期到綜合性大醫(yī)院進(jìn)行短期培訓(xùn)，有條件的地區(qū)可以到國外進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2完善對(duì)全科醫(yī)生的考核和培訓(xùn)系統(tǒng) 建立以能力和業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向、重在社會(huì)和業(yè)內(nèi)認(rèn)可的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)機(jī)制。完善以業(yè)績?yōu)橹攸c(diǎn)，由醫(yī)德、知識(shí)、能力等要素構(gòu)成的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。規(guī)范評(píng)價(jià)程序，健全評(píng)價(jià)組織，引入群眾評(píng)價(jià)，將考核評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲相結(jié)合。完善全科醫(yī)生任職資格制度，建立科學(xué)的績效考核制度。除了硬性指標(biāo)外，需要把居民、內(nèi)部人員、上級(jí)部門的滿意度，團(tuán)隊(duì)合作，健康檔案和慢病管理納入到考核體系中。加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及間隔要有明確規(guī)定，經(jīng)過培訓(xùn)全科醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)的理論、知識(shí)、技能,特別是對(duì)其知識(shí)體系有了較深入的認(rèn)識(shí),并定期對(duì)培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行考核，合格的取得培訓(xùn)合格證書[7]。

3.3加大政府投入和補(bǔ)償 足額與穩(wěn)定的財(cái)政投入是家庭醫(yī)生健康責(zé)任制發(fā)展的保障。政府要加大投入力度，支持各級(jí)實(shí)施以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融合基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)和健康教育為一體的成本低、效果好的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，它具有全面性、綜合性、可及性和連續(xù)性等特點(diǎn)，而家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)施能更好地促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮。在現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，只有政府責(zé)任到位、增加補(bǔ)助才能實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展，但目前在醫(yī)療建設(shè)方面公共制度的分配比較弱，據(jù)調(diào)查其只占政府支出的17%左右，并且劃撥資金大部分都分流到了大醫(yī)院，分到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的只占很少一部分。缺少財(cái)政來源，家庭醫(yī)生的服務(wù)和收入都得不到保障，所以家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的發(fā)展需要政府加大投入和補(bǔ)償。

3.4對(duì)家庭醫(yī)生健康責(zé)任制加強(qiáng)推進(jìn)、管理和激勵(lì) 現(xiàn)在雖然各地都在積極探索試行家庭健康責(zé)任制，但還沒有形成一個(gè)系統(tǒng)的體系，家庭醫(yī)生還未大范圍推廣。必須對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任制進(jìn)行科學(xué)的管理，包括對(duì)家庭醫(yī)生的管理，對(duì)其服務(wù)內(nèi)容的管理和對(duì)服務(wù)對(duì)象的管理。同時(shí)要形成一套完整的激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)提高基層衛(wèi)生人員的待遇，同時(shí)在編制、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)等方面給予相應(yīng)的政策保證，建立全科醫(yī)生職務(wù)晉升制度和激勵(lì)制度，以提高其工作積極性，減少人才的流失，推進(jìn)家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的發(fā)展。

3.5鼓勵(lì)第三方介入 借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入，探索在社區(qū)引入健康保險(xiǎn)，其資金來源于政府和個(gè)人。醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療服務(wù)提供者以按人頭預(yù)付的方式購買服務(wù)，根據(jù)在家庭醫(yī)生登記的居民數(shù)量和患病風(fēng)險(xiǎn)率等進(jìn)行定額預(yù)付，年底考核和結(jié)算時(shí)，根據(jù)家庭醫(yī)生這一年的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，進(jìn)行支付。我國是一個(gè)人口大國，如果照搬國外模式，政府會(huì)有很大的壓力，所以可鼓勵(lì)社會(huì)資本介入，這樣不僅可直接擴(kuò)大機(jī)構(gòu)的籌資渠道，而且還有利于形成合理的競爭格局，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和效率，使其衛(wèi)生保健體系逐漸趨于完善。通過第三方介入，最終形成由政府、社會(huì)和個(gè)人共同購買健康的局面，以保障家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的順利運(yùn)行。

3.6同步探索家庭醫(yī)生條件的完善和家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的推行 家庭醫(yī)生與家庭醫(yī)生健康責(zé)任制是有一定區(qū)別的，其條件的完善和家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的推行可以同步探索，繼續(xù)試點(diǎn)推行。社區(qū)衛(wèi)生人力資源是制約家庭醫(yī)生健康責(zé)任制推行的主要因素，家庭醫(yī)生的衛(wèi)生人力資源、服務(wù)能力、以家庭為單位管理居民健康的機(jī)制和相關(guān)條件及與上級(jí)醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診等條件的成熟與完善將會(huì)在最大程度上推進(jìn)家庭醫(yī)生健康責(zé)任制的發(fā)展。

[1]杜雪平,董建琴,錢寧.北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(10A):1811-1812.

[2]衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心,首都醫(yī)科大學(xué),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì).我國全科醫(yī)生數(shù)量缺口嚴(yán)重[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(21):260.

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