王永紅

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院眼科 408200)

感染性角膜疾病是臨床上最常見的眼科疾病，也是中國角膜病致盲的首位因素[1]，它主要包括細(xì)菌性角膜炎、真菌性角膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎等，前三者是眼科門診中最常見的疾病。由于在全國不同地區(qū)，各種類型的感染性角膜炎的發(fā)病率各不相同，并且各種致病原因也在不斷變化。近年來廣譜抗生素和類固醇激素在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致角膜感染性病原體譜及其對各種藥物的敏感性與以往相比有顯著變遷。由于本院對眼表疾病的重視，特別是新技術(shù)和新方法的臨床應(yīng)用，極大地提高了對感染性角膜疾病的診斷和治療水平。現(xiàn)將本院2008年5月至2011年5月收治的126例感染性角膜疾病診治情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年5月至2011年5月入住本院的126例感染性角膜疾病患者中，男71例，女55例；年齡4～78歲。城市人口11例，就診時(shí)間一般在3～15 d，最長時(shí)間不超過1個(gè)月；農(nóng)村人口115例，就診時(shí)間一般在7 d至1個(gè)月。所有患者均有不規(guī)則用藥史，病情長久不愈，形成潰瘍后就診。詢問病史：植物稻草割傷64例，角膜異物傷9例，伴上呼吸道感染21例，其他原因所致32例。

1.2診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis，BK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3-4]，棘阿米巴角膜炎(acalltllanloeba keratitis，AK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，病毒性角膜炎(viral keratitis，VK)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6-8]。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，對每例患者進(jìn)行以下檢查，(1)臨床檢查：詳細(xì)的裂隙燈檢查，了解其角膜侵蝕的范圍和深度、潰瘍形態(tài)及有無前房膿液；(2)病原學(xué)檢查：除符合病毒性角膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)23例病例以外，其余均常規(guī)在表面麻醉下行角膜潰瘍邊緣刮片，然后送檢驗(yàn)科行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3治療方法

1.3.1藥物治療[9-10](1)真菌性角膜炎患者局部給予5%那他霉素滴眼液和1%氟康唑滴眼液(注射用水配制)，1次/30 min，交替滴眼；對于前房有膿液者，可聯(lián)合抗菌滴眼液、短效散瞳劑和非甾體類滴眼液局部應(yīng)用。早期可采用氟康唑注射液0.2 g靜脈滴注，每天1次，維持7～10 d；伊曲康唑膠囊0.2 g口服，維持2周以上。使用藥物治療時(shí)，禁忌局部或全身使用皮質(zhì)類固醇類藥物。(2)細(xì)菌性角膜炎患者局部給予妥布霉素滴眼液和氧氟沙星滴眼液，1次/30 min，交替滴眼。對于侵襲范圍大、程度深的患者在最初的10 min分別每2 min給藥1次，共5次，每晚睡前妥布霉素眼膏涂眼，聯(lián)合短效散瞳劑和非甾體類滴眼液，口服維生素C、維生素B。嚴(yán)重患者可以加用二代或三代頭孢類抗生素靜脈滴注。使用藥物治療時(shí)，禁忌局部或全身使用皮質(zhì)類固醇類藥物。(3)病毒性角膜炎患者局部給予0.1%阿昔洛韋滴眼液或0.1%更昔洛韋滴眼液，1次/2 h滴眼，聯(lián)合使用短效散瞳劑和非甾體類滴眼液。同時(shí)給予阿昔洛韋注射液500 mg靜脈滴注，2次/天，維持5～7 d；之后改為阿昔洛韋片劑口服，維持1～2周。

1.3.2手術(shù)治療 藥物治療后病情無好轉(zhuǎn)或者進(jìn)行性加重，角膜有穿孔傾向或角膜已經(jīng)穿孔者可以選擇手術(shù)治療(本組手術(shù)治療18例)。由于基層醫(yī)院技術(shù)及材料限制，采用手術(shù)方法主要為病灶清創(chuàng)聯(lián)合羊膜移植或結(jié)膜移植，對于入院時(shí)感染特別嚴(yán)重，已形成全眼球炎患者采取眼內(nèi)容物剜除術(shù)。術(shù)后用藥遵循病原學(xué)檢查及其藥敏試驗(yàn)選擇合適的全身及局部抗生素，病毒及細(xì)菌感染角膜炎患者可適量使用糖皮質(zhì)激素，其中真菌性角膜炎患者慎用糖皮質(zhì)激素。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)診斷結(jié)果 細(xì)菌性角膜炎患者57例，真菌性角膜炎患者46例，病毒性角膜炎患者23例。

2.2療效分析 126例患者中，好轉(zhuǎn)和痊愈68例(66.02%)，痊愈患者中的視力提高大于0.3的9例(13.23%)，0.1～0.3的37例(35.92%)，0.05～<0.1的22例(21.36%)；效果不明顯或病情加重28例(轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療17例，患者放棄治療11例)；7例因病情特別嚴(yán)重致全眼球炎，接受眼內(nèi)容物剜出術(shù)。

3 討 論

感染性角膜炎的首要危險(xiǎn)因素是角膜損傷，不同損傷因子則因疾病種類不同而異[10-11]。本組126例患者中，細(xì)菌性感染占第1位，真菌性感染第2位，病毒性感染位居第3位，棘阿米巴性角膜炎暫時(shí)未見，與近年四川省和重慶市相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[12-13]。雖然棘阿米巴性角膜炎暫時(shí)未見，但目前國外已有大量的病例報(bào)道，發(fā)病率約為1%。而國內(nèi)報(bào)道檢測出棘阿米巴角膜炎的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10家醫(yī)院，許多眼科醫(yī)師仍對該病缺乏相關(guān)的知識(shí)，常有誤診發(fā)生。激光共焦顯微鏡的應(yīng)用也可以協(xié)助棘阿米巴角膜炎的診斷[1,14]。因此仍應(yīng)對棘阿米巴性角膜炎引起警惕。

近年來,本院加強(qiáng)了對相關(guān)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)，對感染性角膜炎患者及時(shí)刮片行病原菌檢測及藥敏試驗(yàn)，極大地提高了診斷陽性率和治愈率。

但是基層醫(yī)院特別是區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)院對感染性角膜疾病的診斷和治療水平目前仍然十分低下，是該病造成視力下降甚至失明的常見原因。在本縣80多萬人口中，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，只有縣級醫(yī)院設(shè)立了眼科，專業(yè)眼科醫(yī)師不足7人，10萬人口中不足1名眼科醫(yī)師。在農(nóng)村，基層醫(yī)師普遍缺乏眼科專業(yè)知識(shí)及眼科設(shè)備，而基層醫(yī)生大部分面對的是農(nóng)村人口，因此受到植物外傷可能性高，經(jīng)常因不能對癥治療，盲目用藥，延誤病情，導(dǎo)致病情惡化。入院后，由于患者在外濫用藥物，也給治療造成了一定的困難，以至治療時(shí)間較長。

在臨床治療當(dāng)中，究竟是該先明確病原學(xué)檢查，還是先給予經(jīng)驗(yàn)用藥，這是眼科醫(yī)生需面對的問題。特別是在基層醫(yī)院，病原學(xué)檢查的認(rèn)識(shí)不足，而病原學(xué)的明確往往又存在各種困難，因此，作者認(rèn)為應(yīng)該在首診時(shí)及時(shí)按經(jīng)驗(yàn)給予足量用藥，與此同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，以提高診斷的正確性和對病原學(xué)檢查的重視。

與居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)的時(shí)間長短相關(guān)。居住環(huán)境越偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)條件越差則時(shí)間延誤越久，預(yù)后越差。7例眼球摘除患者在外治療均達(dá)3個(gè)月以上。來院就診時(shí)已是全眼球炎，病情危重，致終身殘疾。而城市居民受傷概率相對較農(nóng)村人口要少，且受傷后就醫(yī)較及時(shí)，極大地防止了感染的進(jìn)一步加重。

在基層，感染性角膜病患者遠(yuǎn)不至于此，由于對眼科醫(yī)療保健了解甚少，對受傷后的危害認(rèn)識(shí)不足，尚有大部分患者因各種條件的限制，不能及時(shí)就醫(yī)，任其發(fā)展，致病情惡化，這給眼科醫(yī)師提出更大的挑戰(zhàn)。

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