劉 芳

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，武漢 430070)

1 臨床資料

患者，女，32歲，已婚。因停經(jīng)35+1周，下腹陣痛6 h,于2009年1月16日15時45分入院。末次月經(jīng)在2008年5月12日。此次妊娠為試管嬰兒，2008年5月26日行胚胎移植術(shù)。孕早、中期經(jīng)過順利，產(chǎn)檢3次，于入院前6 h無明顯誘因下腹痛，疼痛頻率1次/小時，每次持續(xù)20～30 min，無陰道流血、流水、惡心及嘔吐。該患者曾于1993年行人工流產(chǎn)1次；2000年因?qū)m外孕行剖腹探查術(shù)；2008年2月因子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢巧克力囊腫行宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。此次入院時體格檢查：血壓116/72 mm Hg，心率90次/分，呼吸20次/分，體溫36.4℃，心肺聽診無異常，下腹恥上有一橫行長8 cm手術(shù)瘢痕。產(chǎn)科檢查：腹圍90 cm，宮高34 cm，胎位左枕前位，胎心147次/分，宮縮不規(guī)則，胎頭，浮，宮口未開，胎膜未破，陰道無流血。宮底處有壓痛，無反跳痛，可捫及宮縮，胎心監(jiān)護反應(yīng)型。輔助檢查：入院B超示“單活胎，頭位”。血、尿常規(guī)檢查，以及肝、腎功能正常，活化部分凝血活酶時間(APTT)26.3 s,PT 12.1 s,凝血酶時間(TT)15.1 s。入院初步診斷：(1)孕3產(chǎn)0孕35+1周頭位待產(chǎn)；(2)先兆早產(chǎn)；(3)珍貴胎兒?；颊呷朐汉蟮?天仍然訴下腹痛，陣發(fā)性，右側(cè)臥位時腹痛可稍緩解。每日行胎心監(jiān)護及硫酸鎂保胎治療。于2009年1月18日22:00時患者下腹陣痛明顯，陰道檢查宮口未開，23:00時訴突感上腹痛，表情痛苦，體格檢查提示上腹壓痛，拒按，立即查胰淀粉酶及電解質(zhì)，床邊行胎心監(jiān)護示胎心率僅50～90次/分，立即術(shù)前準(zhǔn)備并將患者送入手術(shù)室，同時請新生兒科醫(yī)師到手術(shù)室會診。術(shù)前診斷:(1)孕3產(chǎn)0孕35+1周頭位待產(chǎn)；(2)胎兒窘迫；(3)急性胎盤早剝；(4)腹痛原因待查。術(shù)中見腹腔內(nèi)有1 300 mL左右游離血及血凝塊，行子宮下段剖宮產(chǎn)，娩一活女嬰。娩出時Apgar評分1 min時2分，5 min時6分，10 min時7分，轉(zhuǎn)新生兒科治療。胎盤自然剝離，娩出后見宮底左側(cè)有3 cm×4 cm破口，宮腔及腹腔相通，大網(wǎng)膜與子宮后壁破口邊緣，直腸粘連，子宮后壁表面炎性滲出。子宮切口常規(guī)縫合并行子宮破裂口修補術(shù)，術(shù)中用卡前列素氨丁三醇500 μg，紅細胞6 U，冷沉淀4 U，注射用血凝酶2 U，鈣劑2 g，晶體液1 500 mL，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL。術(shù)后三聯(lián)抗生素治療，第8天傷口拆線，甲級愈合，治愈出院。出院診斷：(1)孕3產(chǎn)1孕35+3周手術(shù)產(chǎn)一活女嬰；(2)子宮自然破裂；(3)新生兒窒息；(4)珍貴胎兒；(5)早產(chǎn)。

2 討 論

子宮破裂為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,往往威孕婦和胎兒生命，發(fā)生率為分娩總數(shù)的1/1 000～1/16 000[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，臨床醫(yī)師對剖宮產(chǎn)后再次妊娠的預(yù)防意識已大大提高，但是對微創(chuàng)手術(shù)后妊娠子宮破裂的認(rèn)識還顯不足。隨著社會的發(fā)展,孕前行無痛人工流產(chǎn)術(shù)、宮腔鏡及腹腔鏡檢查或者因行輔助生育技術(shù)而懷孕的人數(shù)也越來越多,無瘢痕子宮破裂的病例也時有個案報道。有資料顯示腹腔鏡手術(shù)中過度電凝可使子宮邊緣組織對合欠佳，易造成術(shù)后局部肌層薄弱，子宮壁肌纖維組織增生，子宮肌纖維的彈性及擴張性減弱，這些可能是導(dǎo)致子宮切口愈合不良，孕期發(fā)生子宮破裂的主要原因[2]。

本例患者子宮后壁破裂癥狀及體征不典型，極易誤診。對于類似患者應(yīng)注意與胰腺炎、早產(chǎn)臨產(chǎn)、胎盤早剝相鑒別。胰腺炎患者多有暴飲、暴食病史、惡心、嘔吐等消化道癥狀，腹痛為上腹部持續(xù)性疼痛，胰淀粉酶升高。通常胎盤早剝宮縮頻率10 min大于5次，而早產(chǎn)臨產(chǎn)發(fā)動有宮縮(至少每10 min 1次)，且有胎膜破裂或?qū)m頸的改變(宮頸長度小于1 cm或?qū)m口擴張大于2 cm)。嚴(yán)重胎盤早剝子宮往往被描述為“板狀腹”，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或已胎兒死亡。超聲有助于該病的診斷且在期待治療時對監(jiān)測病情變化有利。子宮破裂可能有時也只表現(xiàn)為輕微腹痛，胎心監(jiān)護顯示反復(fù)的變異減速是子宮破裂的前兆?；颊呷鐬轳：圩訉m產(chǎn)前B超可顯示子宮下段異常[3]。

本例為初產(chǎn)婦，根據(jù)入院情況，早期考慮為先兆早產(chǎn)，使用硫酸鎂抑制宮縮，似乎患者腹痛有所減輕，但卻掩蓋了病情，在后續(xù)期待治療過程中腹痛仍未緩解，未重復(fù)行B超檢查，這也是臨床工作者今后應(yīng)注意的問題。

綜上所述，臨床工作者對于孕晚期腹痛者要及時收入院，重視胎心監(jiān)護，腹痛及宮縮強烈時更要重復(fù)胎心監(jiān)護，注意子宮收縮的強度及頻率，胎心的變化。對于孕晚期腹痛患者期待治療中慎用宮縮抑制劑。對于經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦，特別是既往有宮內(nèi)操作史或?qū)m腹腔鏡手術(shù)患者一定要仔細詢問既往診治經(jīng)過，懷孕后產(chǎn)檢時可將有此類情況的列為疤痕子宮對待，提高醫(yī)生的臨床警覺度。孕晚期通過正確超聲了解疤痕子宮肌層的厚度，同時隨病情變化可重復(fù)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)問題及早手術(shù)探查。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：838-841.

[2]楊慧霞.應(yīng)重視瘢痕子宮妊娠及其相關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：574-576.

[3]James DK,Steer PJ,Weiner CP,et al.高危妊娠[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版，2008：1158-1159.