范元碩，羅建華，顧 燕，于瑞萍

（貴州省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴陽550002）

暴發(fā)性1型糖尿?。╢ulminant type 1 diabetes mellitus，F(xiàn)1D）起病急驟，病情兇險(xiǎn)，早期易被誤診，若未及時(shí)正確的診治，病死率高[1]。目前臨床上該病發(fā)現(xiàn)率尚低，本文報(bào)道2例，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

病例1，男，26歲。因上腹痛、多飲、多尿5 d，嘔吐3 d，于2010年4月14日入院。入院5 d前出現(xiàn)上腹痛，并多飲、多尿、乏力；3 d前出現(xiàn)嘔吐，就診于本院消化內(nèi)科，給予抑酸治療無好轉(zhuǎn)，癥狀加重，急診科查血糖明顯升高而收入本科。發(fā)病前1＋周有上呼吸道感染史。既往體健，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：體溫36.2℃，心率92次／分，血壓100／70 mm Hg，體質(zhì)量指數(shù)17.30 kg／m2，神清，急性病容，心肺無特殊，劍下輕壓痛。輔查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.4×109／L，中性粒細(xì)胞77.3%；血流生化檢測隨機(jī)血糖28.3 mmol／L，β羥丁酸15.75 mmol／L，二氧化碳結(jié)合力12.2 mmol／L，肌酸激酶366 U／L，血淀粉酶98 U／L；尿淀粉酶604 U／L；糖化血紅蛋白（Hb A1c）5.5%；空腹C肽0.13 ng／mL；2 h C肽0.29 ng／mL，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD－Ab）及蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA－2Ab）均陰性；EB病毒抗體IgG陽性；肝功能、腎功能、甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、抗核抗體譜、胸片及上腹CT未見異常。入院后予補(bǔ)液，小劑量胰島素靜脈滴注，三餐前門冬胰島素及睡前甘精胰島素降糖，患者腹痛及嘔吐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血尿淀粉酶及肌酸激酶正常，出院后一直給予門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素治療，出院時(shí)劑量為32 U／d（0.64 U·kg－1·d－1）。發(fā)病3個(gè)月后復(fù)診時(shí)空腹血 糖11.8 mmol／L，β羥丁酸1.07 mmol／L，Hb A1c 7.6%。發(fā)病1年后出現(xiàn)肢端麻木，并因血糖不穩(wěn)再次住院，查隨機(jī)血糖22.9mmol／L，β羥丁酸正常，Hb A1c 9.0%，空腹C肽0.15 ng／mL，2 h C肽0.27 ng／mL，神經(jīng)傳導(dǎo)速度示雙側(cè)肘段尺神經(jīng)輕度損害，住院期間監(jiān)測空腹血糖4.3～15.6 mmol／L，餐后2 h血糖3.3～20.9 mmol／L，出院時(shí)胰島素劑量40 U／d（0.78 U·kg－1·d－1）。

病例2，男，19歲。因乏力1＋周，發(fā)熱3 d，腹痛、嘔吐、多尿2 d，于2010年10月1日入院。入院1＋周前因軍訓(xùn)中勞累、淋雨，出現(xiàn)乏力、鼻塞、咽痛、干咳，3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.0℃，2 d前出現(xiàn)腹痛、嘔吐，并多尿、多飲，在外院診斷“急性上呼吸道感染、腹痛原因”，予抗感染、抑酸等無好轉(zhuǎn)，查尿酮＋＋，血糖明顯升高，遂急診收入本科。既往體健，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：體溫38.5℃，心率112次／分，血壓100／75 mm Hg，體質(zhì)量指數(shù)21.95 kg／m2，神清，脫水貌，急性病容，咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，全腹輕壓痛。輔查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.36×109／L，中性粒細(xì)胞74.5%；血生化隨機(jī)血糖44.6 mmol／L，β羥丁酸10.38 mmol／L，二氧化碳結(jié) 合 力6.3 mmol／L，尿 素 氮14.5 mmol／L，肌 酐163.4 μmol／L，鉀6.01 mmol／L，肌酸激酶590 U／L，血淀粉酶180 U／L；Hb A1c 6.0%；空腹C肽0.35 ng／mL，2 h C肽0.92 ng／mL；GAD－Ab弱陽性，IA－2Ab陰性；肝功能、甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、胸片及上腹CT未見異常。入院后予補(bǔ)液、小劑量胰島素靜滴、糾正酸中毒及抗感染等，酮癥酸中毒糾正后予胰島素泵注射門冬胰島素降糖，患者發(fā)熱、腹痛及嘔吐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶及肌酸激酶均正常，出院后一直予三餐前門冬胰島素及睡前甘精胰島素，出院時(shí)劑量為40 U／d（0.59 U·kg－1·d－1）。發(fā)病4個(gè)月后因受涼感冒，并腹痛、嘔吐再次入院，查隨機(jī)血糖23.5 mmol／L，β羥丁酸4.16 mmol／L，二氧化碳結(jié)合力18.9 mmol／L，Hb A1c 7.3%，空腹C肽0.43 ng／mL，2 h C肽0.69 ng／mL，復(fù)查GAD－Ab轉(zhuǎn)為陰性，住院期間監(jiān)測空腹血糖3.0～9.3 mmol／L，餐后2 h血糖4.2～16.6 mmol／L，出院時(shí)胰島素劑量41 U／d（0.60 U·kg－1·d－1）。發(fā)病10月后復(fù)診時(shí)Hb A1c 8.4%，空腹C肽0.11 ng／mL，2hC肽0.27 ng／mL，胰島素劑量46 U／d（0.73 U·kg－1·d－1）。

2 討 論

F1D是由Imagawa等[2]于2000年首次報(bào)道，因尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因和自身免疫依據(jù)，且需依賴胰島素治療，按1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，暫歸于特發(fā)性1型糖尿病。該病臨床上少見，本文報(bào)道2例，有以下特點(diǎn)：（1）均為青年男性，既往體健，否認(rèn)糖尿病家族史；（2）起病急，病程不足1周；（3）發(fā)病前均有上呼吸道感染史；（4）發(fā)病時(shí)血糖明顯升高，但Hb A1c接近正常；（5）病情重，2例均有酮癥酸中毒、淀粉酶和肌酶升高，1例有高鉀和腎前性腎功能不全；（6）2例病初均因腹痛、嘔吐被誤診為急性胃炎或急腹癥，抑酸治療無效，經(jīng)糾正酮癥酸中毒后好轉(zhuǎn)；（7）發(fā)病時(shí)及隨訪中監(jiān)測血C肽水平均明顯降低；（8）胰島自身抗體陰性或短期弱陽性；（9）一直需使用胰島素，血糖波動(dòng)大，反復(fù)發(fā)生酮癥，且時(shí)有低血糖。

對于F1D的診斷，目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多參考2005年日本糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；（2）初診時(shí)血漿葡萄糖濃度大于或等于16.0 mmol／L，且Hb A1c＜8.5%；（3）起病時(shí)尿C肽 小 于10μg／d，或空腹血清C肽小于0.3 ng／mL、胰高糖素或進(jìn)餐刺激的血清C肽小于0.5 ng／mL，符合上述3條即可診斷。F1D還可有其他表現(xiàn)：（1）起病前常有上呼吸道感染或胃腸道癥狀[1－6]；（2）絕大多數(shù)患者胰島自身抗體陰性[1－3]；（3）部分患者出現(xiàn)一過性胰酶、肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶升高[1－6]，甚至有可能發(fā)生病毒性腦炎、心律失常、急性腎衰竭、橫紋肌溶解綜合征等[1，4－6]；（4）可發(fā)生在妊娠期或分娩后[3，5，7]。本文報(bào)道的2例，臨床特點(diǎn)均符合F1D的特征，均診斷為該病。

F1D的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)，（1）病毒感染：發(fā)病前2周內(nèi)常有上呼吸道或胃腸道感染史，目前發(fā)現(xiàn)與F1D可能相關(guān)的病毒有皰疹病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、EB病毒等[5，6，8－9]。同樣，本文2例在發(fā)病前1＋周均有上呼吸道感染史，其中1例有發(fā)熱，1例EB病毒抗體IgG陽性。（2）遺傳易感性：HLAⅡ類抗原可能與F1D的發(fā)生有關(guān)[1，2，10]，但與經(jīng)典1型糖尿病有著不同的易感位點(diǎn)[7]。（3）自身免疫：免疫機(jī)制是否參與，目前有很大爭議。最初Imagawa等[2]報(bào)道11例F1D患者胰島自身抗體均陰性，認(rèn)為該病與自身免疫無關(guān)，而其隨后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)約4.8%的F1D患者GADAb陽性，但滴度低、持續(xù)時(shí)間短[1，3]，同樣，本文例2在發(fā)病時(shí)GAD－Ab也曾弱陽性，但4月后復(fù)查轉(zhuǎn)為陰性；Imagawa等[2]對3例F1D患者尸檢發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌組織有T淋巴細(xì)胞浸潤；Kotani等[11]在F1D患者外周血中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫異常。

是否及時(shí)正確的診治對F1D患者預(yù)后至關(guān)重要，一旦明確診斷應(yīng)積極治療，并發(fā)酮癥酸中毒者應(yīng)積極搶救。長期的血糖控制，應(yīng)予胰島素完全替代，并維持終生，可用速（短）效胰島素聯(lián)合中長效胰島素每日多次皮下注射，或用胰島素泵治療。Imagawa等[2]報(bào)道11例F1D患者起病1年內(nèi)胰島素的平均劑 量 為0.61 U·kg－1·d－1，較 經(jīng) 典1型糖尿病0.43 U·kg－1·d－1明顯升高。Tanaka等[12]報(bào)道F1D患者起病1年和2年后的C肽值與發(fā)病時(shí)比較無明顯改善，且比經(jīng)典1型糖尿病更低，提示β細(xì)胞完全不可逆破壞。Murase等[13]對F1D患者進(jìn)行了5年隨訪，結(jié)果表明其低血糖及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于經(jīng)典1型糖尿病。同樣，本文2例隨訪中監(jiān)測β細(xì)胞功能未見恢復(fù)，胰島素劑量較發(fā)病時(shí)增加，均達(dá)0.70 U·kg－1·d－1以上，未出現(xiàn)“蜜月期”，血糖控制不佳，反復(fù)發(fā)生酮癥，且經(jīng)常低血糖，復(fù)查Hb A1c均較發(fā)病時(shí)升高（分別為5.5%→9.0%和6.0%→8.4%），其中1例發(fā)病1年后可能出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。

總之，F(xiàn)1D進(jìn)展迅速，若早期未及時(shí)正確的診治，病死率高，因胰島功能極差，與經(jīng)典1型糖尿病相比，其需要胰島素劑量更多，長期的血糖控制難度更大，低血糖和急性并發(fā)癥的發(fā)生率更高，慢性并發(fā)癥可能出現(xiàn)更早，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，而胰島素泵可能有助于減輕血糖波動(dòng)，減少低血糖，提高血糖控制水平，延緩慢性并發(fā)癥[4]。

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