羅 湘，吳海峰

（重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶401331）

突出公益性強(qiáng)化城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核

羅 湘，吳海峰△

（重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶401331）

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，著力解決人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，使大家都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

目前承擔(dān)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要有公共衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要依托，是國(guó)家普惠城鄉(xiāng)居民公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策的執(zhí)行單元，加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，規(guī)范管理，突出公益性，具有十分重要的意義。

1 專業(yè)公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性

公益性是公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)值體系和社會(huì)職責(zé)的重要組成部分，是在政府有效的保障和規(guī)范機(jī)制下所具備的以改進(jìn)國(guó)民健康為宗旨，以提供公平、可及、高效、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為手段，不以營(yíng)利為目的并致力于滿足全人民的健康需要、提高社會(huì)效益的基本性質(zhì)［1］。堅(jiān)持公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性，是老百姓享有平等醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)的重要保證，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的必要前提［2］。曾經(jīng)在社會(huì)商業(yè)經(jīng)濟(jì)浪潮的沖擊下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性淡化，主體靠以藥補(bǔ)醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持，趨利行為較為嚴(yán)重，公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性方向被漠視，導(dǎo)致“看病難，看病貴”一度成為社會(huì)重要問(wèn)題，黨的十七大和新醫(yī)改方案都提出了要回歸公益性，提出“堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”。新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，指出每個(gè)中華人民共和國(guó)公民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入水平，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改方案進(jìn)一步明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，把建立居民健康檔案等10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)向全體城鄉(xiāng)居民提供，同時(shí)針對(duì)弱勢(shì)群體實(shí)施7類重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性，責(zé)無(wú)旁貸。

2 公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核和公益性

新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)和完善政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，形成保障公平效率的長(zhǎng)效機(jī)制。績(jī)效考核是運(yùn)用科學(xué)、合理的評(píng)價(jià)方法，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)的社會(huì)效益、運(yùn)作效率、服務(wù)水平、投放產(chǎn)出、醫(yī)療質(zhì)量、發(fā)展能力等進(jìn)行定量與定性的對(duì)比分析，以作出客觀、公正、準(zhǔn)確的綜合測(cè)定?？?jī)效考核的權(quán)威性、公正性較強(qiáng)，有利于政府對(duì)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；是財(cái)政、物價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)等部門制定相關(guān)政策和進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督的決策依據(jù)；是社會(huì)公眾了解和評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的重要渠道和信息來(lái)源［3］。加強(qiáng)績(jī)效考核，科學(xué)評(píng)估公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性實(shí)現(xiàn)程度和實(shí)現(xiàn)途徑，可以在制度層面促進(jìn)其不斷改進(jìn)運(yùn)行質(zhì)量，持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)，保證其公益性社會(huì)性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［4］。

3 積極探索體現(xiàn)公益性的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核體系

隨著新醫(yī)改方案的出臺(tái)和推進(jìn)，全國(guó)各地紛紛結(jié)合地區(qū)城鄉(xiāng)實(shí)際情況，試行堅(jiān)持公益性原則的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，并將考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為核拔經(jīng)費(fèi)、實(shí)施獎(jiǎng)懲以及進(jìn)一步完善和提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理和服務(wù)水平的要依據(jù)［5］。這些探索運(yùn)用德爾菲法和“平衡計(jì)分卡”戰(zhàn)略績(jī)效管理辦法，研究論證了公益性績(jī)效考核的思路、框架、指標(biāo)、權(quán)重和計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成了公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系［6］。下面以重慶市九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核為例。

3.1 構(gòu)建了雙層績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系 公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有雙重身份，一要對(duì)政府負(fù)責(zé)，二要對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行有效管理，所以需要構(gòu)建政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)估和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自評(píng)相結(jié)合的雙層績(jī)效考核體系，遵照“誰(shuí)管理，誰(shuí)考核”的原則，根據(jù)職責(zé)分工合理分配考評(píng)主體的權(quán)限，制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)［7］。重慶市九龍坡區(qū)出臺(tái)了《重慶市九龍坡區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理辦法（試行）》《重慶市九龍坡區(qū)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效考核實(shí)施辦法（試行）》，側(cè)重于整體績(jī)效指標(biāo)，包括成果目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況及其對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)大小。重慶市九龍坡區(qū)各公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，也分別形成本單位的科室、職工績(jī)效考核辦法（試行），側(cè)重行為指標(biāo)，體現(xiàn)成員素質(zhì)和行為表現(xiàn)及成效。兩個(gè)層面的績(jī)效考核最終落實(shí)到績(jī)效工資發(fā)放，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一性和整體性，從而客觀公正地評(píng)價(jià)各個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)集體和個(gè)人提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和社會(huì)效益［8］。

3.2 按考核對(duì)象職能和類別明確了考核標(biāo)準(zhǔn) 一方面，在對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核上分類別確定考核重點(diǎn)。對(duì)專業(yè)公共衛(wèi)生事業(yè)單位考核注重重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作指導(dǎo)的工作量和工作質(zhì)量；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位考核注重基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)的工作量和工作質(zhì)量。

另一方面，在對(duì)單位內(nèi)部的績(jī)效考核上分類別確定考核內(nèi)容。在《重慶市九龍坡區(qū)銅罐驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院績(jī)效考核辦法（試行）》中，職工的基礎(chǔ)性績(jī)效考核按照醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、公衛(wèi)、后勤6種崗位分別從工作紀(jì)律、作業(yè)作風(fēng)、職業(yè)道德和履職情況4個(gè)方面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)制訂；而科室服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)又按照預(yù)防保健科、公共衛(wèi)生管理科、（內(nèi)科、中醫(yī)科）、住院部護(hù)理部、婦產(chǎn)科、住院部護(hù)理部、理療科、藥劑科、醫(yī)技、門診護(hù)理部、手術(shù)室、村衛(wèi)生室、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、辦公室等15個(gè)類別從科室職能管理、基本醫(yī)療質(zhì)量、滿意度測(cè)評(píng)3個(gè)方面分別制定考核標(biāo)準(zhǔn)。按考核對(duì)象的職能和類別確定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，豐滿和完善了績(jī)效考核體系，增強(qiáng)了考核的針對(duì)性，強(qiáng)化了績(jī)效考核在公共衛(wèi)生服務(wù)管理上的導(dǎo)向作用。

3.3 考核方法更注重服務(wù)對(duì)象的滿意度調(diào)查 考核方法從過(guò)去的定性為主向量化考核轉(zhuǎn)變，考核方式包含了查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、調(diào)查訪談、座談會(huì)等多種形式，對(duì)機(jī)構(gòu)的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度調(diào)查及機(jī)構(gòu)發(fā)展的運(yùn)行保障情況績(jī)效考核更注重量化依據(jù)和評(píng)估的科學(xué)性。無(wú)論是政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位內(nèi)部的績(jī)效考核，都把服務(wù)對(duì)象滿意度測(cè)評(píng)作為重要內(nèi)容。所占權(quán)重在10%～20%，數(shù)據(jù)通過(guò)定期測(cè)評(píng)和不定期的抽查獲取?？?jī)效考核方法日趨完善，服務(wù)對(duì)象參與績(jī)效考核，進(jìn)一步凸顯社會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)單位的公益性要求。

4 進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系的建議

4.1 設(shè)置第三方績(jī)效考核評(píng)價(jià)機(jī)制，確?？己私Y(jié)果客觀公正既管又辦的衛(wèi)生主管部門行使考核評(píng)價(jià)權(quán)仍有“內(nèi)部人”控制的嫌疑，如能實(shí)現(xiàn)管理和監(jiān)督分離，則更能實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性的促進(jìn)作用。比如，成立隸屬衛(wèi)生部門的公共衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，代表國(guó)家行使公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的出資人和所有者職能，統(tǒng)籌管人、管事和管資產(chǎn)，而地方衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督和考核。2005年，上海市實(shí)施市級(jí)醫(yī)院管辦分開改革，成立上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，作為政府辦醫(yī)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)23家市級(jí)公立醫(yī)院的重大決策、經(jīng)營(yíng)者聘任、考核、評(píng)估和監(jiān)控，確保實(shí)現(xiàn)政府的辦醫(yī)宗旨和國(guó)有資產(chǎn)的安全有效運(yùn)營(yíng)。政府從繁瑣的管理中抽身，重點(diǎn)做好監(jiān)督工作。通過(guò)5年的運(yùn)營(yíng)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心運(yùn)營(yíng)的23家公立醫(yī)院公益性發(fā)展取得顯著成效。此經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。或者，經(jīng)由衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、授權(quán)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過(guò)簽訂合同的方式確定第三方績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。國(guó)外通常都有固定的機(jī)構(gòu)，集中統(tǒng)一的部門對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，這樣更能體現(xiàn)考核評(píng)價(jià)的結(jié)果公正客觀全面，避免了既管又辦的考核主體缺位、越位、職能交叉不清等問(wèn)題。

4.2 依托公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，完善日?？己吮O(jiān)督機(jī)制新醫(yī)改提出：要完善以疾病控制網(wǎng)絡(luò)為主體的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高預(yù)測(cè)預(yù)警和分析報(bào)告能力；以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)；利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作。積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。公共衛(wèi)生服務(wù)所有工作內(nèi)容都將在公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)上得到展示，數(shù)據(jù)隨取隨用。在公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中融入日?？己吮O(jiān)督機(jī)制建設(shè)，將使績(jī)效考核日?；?、數(shù)據(jù)化，更真實(shí)、客觀、公正地反映我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量，更充分地體現(xiàn)為人民服務(wù)的公益性。比如，向服務(wù)對(duì)象發(fā)放IC服務(wù)卡，每次享受完相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對(duì)象通過(guò)IC卡便可將個(gè)人意見反饋到衛(wèi)生信息平臺(tái)，系統(tǒng)在考核周期內(nèi)自動(dòng)生成群眾滿意度和社會(huì)評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)直接而真實(shí)。

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