王麗莎

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院法學教研室 453003）

臨床路徑管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，已成為醫(yī)療管理模式發(fā)展進步的必然趨勢。它的核心是將某種疾病或手術所涉及的關鍵性檢查、治療護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點得到正確的診療服務，以使患者獲得最佳的服務并減少康復的延遲和資源的浪費，有效控制醫(yī)療費用的無效支出。由于我國地區(qū)發(fā)展差異較為明顯，中小城市醫(yī)療機構中實行臨床路徑管理剛剛起步，還有不少問題需要研究和解決。

1 臨床路徑管理的發(fā)展現狀

1996年臨床路徑管理引入我國大陸地區(qū)，第四軍醫(yī)大學、四川華西醫(yī)院、華西科技大學第一附屬醫(yī)院在引進初期就嘗試應用了這種模式，如今已取得一定成果，平均住院日呈下降趨勢，藥占比也有明顯下降。自1998年以來，北京、天津、重慶、青島、成都等國家的大型醫(yī)院相繼開展了部分病種臨床路徑的研究和試點［1］。經過近20年的推廣，該模式在一些發(fā)達地區(qū)醫(yī)院和發(fā)展較好的醫(yī)院已初步取得成效。經衛(wèi)生部對部分試點醫(yī)院某些專業(yè)臨床路徑開展情況的調查發(fā)現（鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科臨床路徑數據資料），臨床路徑管理的開展已經取得了初步成效，以ST段抬高型心肌梗死為例，在應用臨床路徑管理后，平均住院日和住院費用都有所下降，見表1。

表1 心內科ST段抬高型心肌梗死臨床路徑管理（衛(wèi)生部抽樣調查結果）

目前，在全國實施臨床路徑管理的162家醫(yī)院中，三級醫(yī)院有112家，占69.6%；二級醫(yī)院48家，占29.8%；一級醫(yī)院1家，占0.6%。在這162家醫(yī)院中，部屬醫(yī)院12家，占7.7%，省級醫(yī)院57家，占35.4%；市級醫(yī)院73家，占45.1%；縣級醫(yī)院12家，占7.7%。162家醫(yī)院中，省市級醫(yī)院占80.5%［2］。由此可見，臨床路徑發(fā)展的主要趨勢是向全國范圍推廣，而中小城市則是發(fā)展的主要地區(qū)，中小城市醫(yī)院占了試點醫(yī)院的大部分。從進入路徑的病種選擇上看，有77.2%的醫(yī)院開展病種數為1～5種，開展病種數達100種以上的醫(yī)院僅占所有試點的2.4%?？梢?，絕大部分醫(yī)院的發(fā)展病種比較單一，納入病種數少，仍處于初步實驗階段。

2 臨床路徑在我國中小城市發(fā)展中的問題

臨床路徑在我國的開展雖已取得一定的成果，但仍處于起步階段，其運行機制與我國國情有不適應之處。除了缺乏政策支持、管理體系建立不健全、缺乏規(guī)范化流程等共性問題外，中小城市醫(yī)院因其自身特殊性，表現出了不同于大醫(yī)院的特殊問題。

2.1 部門配合不協調 臨床路徑的開展會使患者的就醫(yī)旅程穿越醫(yī)院內的各種專業(yè)或衛(wèi)生服務機構間的壁壘，而一些中小城市醫(yī)院存在各個職能部門間各自為營，溝通不足，支持協調不到位的現象，從而會導致出現手術不能按期安排、藥品斷貨、手術器械損壞維修不及時等現象，以至于不利于工作的順利實施［3］。臨床路徑對于多數中小城市醫(yī)院來說，就是一種單純的醫(yī)療行為，大多由醫(yī)務科監(jiān)督管理，下發(fā)到各個科室由醫(yī)生執(zhí)行。護理工作的管理層對臨床路徑幾乎沒有涉及，臨床路徑在實際的應用過程中也都由醫(yī)生承擔。然而，臨床路徑的開展僅依靠醫(yī)生的力量是不能順利完成的，它需要與多部門建立良好的合作關系，尤其要加強醫(yī)護間的協作。

2.2 基本流程處理不當

2.2.1 執(zhí)行路徑日期不確定 一些患者入院時疾病癥狀不明，病因待查入院。在入院1～2d后明確病因，才能夠選擇所入路徑，這樣就使入路徑的時間難以界定。如果入院初進行檢查的時間以及費用也算入路徑，那么臨床路徑的時間、費用控制會受到很大程度的影響，而且也不符合規(guī)范的臨床路徑管理流程。如果不算入路徑內容，這幾天的入院記錄又是確實存在的。有些醫(yī)院為了避免這種情況就會讓患者草率地入路徑，這樣又會增加變異率，影響醫(yī)療質量的評估。入路徑日期的這種模糊界定會影響臨床路徑管理的精確度。

2.2.2 入路徑病種難以選擇 部分試點醫(yī)院試點病種入徑率低，變異和退出病例較多，這跟試點病種選擇不當有一定的關系，恰當的選擇試點病種對開展好試點工作是尤為重要的［4］。以鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科臨床路徑開展情況為例，從入路徑的8個病種來看，各個病種的完成例數、退出率和變異率都有很大差別，不穩(wěn)定型心絞痛介入治療的進入例數多，但退出比率也相對較大；急性ST段抬高性心肌梗死介入治療的進入例數適中，退出率也較低；而急性左心衰竭則根本沒有進入例數（表2）。那么，在進行入路徑病種選擇時就應該選擇那些進入例數多又不容易出現退出的病種，像急性左心衰竭這樣不入路徑或入路徑例數很少的病種，在進行臨床路徑病種選擇時就應該將其排除，以保障臨床路徑管理的完成率。

表2 路徑進入、退出、變異和完成情況（2010年3～12月）

在個別的中小城市醫(yī)院，管理層為了完成臨床路徑任務或者單純追求入路徑的病種數及進入例數，會給臨床醫(yī)務人員制定量的要求，致使臨床工作者為了完成任務會實行寬進嚴出的政策，將符合疾病又無特殊情況的患者全部納入路徑管理。這樣盲目地追求數量，會影響路徑開展的質量，也會導致退出病例增多。另外，很多入院患者不是因為單一病因入院的，如因骨關節(jié)炎入院的患者，還可能患有糖尿病。兩方面病情都需要控制，那么該走哪個路徑就很難抉擇了。而且，內科患者中的很多老年人，心肺功能都有問題，除了第一診斷，還有第二、第三診斷等。因此，要納入臨床路徑分路徑，操作起來就很困難了。

2.3 基礎設備配置不健全 大型、先進的設備能夠提升輔助科室的檢查能力，在較短時間內為患者提供滿意的服務，縮短大型檢查醒目的預約時間，從而進一步縮短患者平均住院天數［5］。中小城市醫(yī)院因其地域、資金、政策支持等多方因素，在基礎設施建設上會落后于大型醫(yī)院。就拿心血管專業(yè)來說，大型醫(yī)院一般都配置有數臺血管造影儀、射頻消融儀、血管內超聲、超聲多普勒機、CARTO三維標測系統(tǒng)、主動脈內球囊反搏泵、高壓注射器、呼吸機、麻醉機等。而在中小城市醫(yī)院，普遍使用的只有監(jiān)護儀、心電圖機這類基礎檢查設施，高端的檢查設備數量都很有限，不能保障多例檢查同時進行，有時甚至會延誤某些患者的檢查。而臨床路徑又對完成治療的時間有嚴格的要求，這樣的情況就會影響路徑的進程。而這也是由于中小城市醫(yī)院的特點出現的不可避免的問題。

2.4 信息化程度低 大多數中小城市醫(yī)院信息化程度較低，信息系統(tǒng)建設及基礎設施建設相對滯后［6］，臨床路徑表單、醫(yī)囑處理等仍然是手工操作，給醫(yī)護人員的日常醫(yī)護工作增添了不少工作量，使部分醫(yī)護人員對試點工作存在抵觸情緒，而且也不能滿足開展臨床路徑的需要。部分試點醫(yī)院雖然將臨床路徑表單、醫(yī)囑等維護到HIS工作站中，但由于不能進行全流程的電子化操作，也不是真正意義上的臨床路徑信息化管理。

臨床路徑管理作為對醫(yī)療活動診療過程的精細化管理，需要通過計算機手段實現行為規(guī)范監(jiān)控預警，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免制定與執(zhí)行時的隨意性，監(jiān)督檢查執(zhí)行步驟及不足，及時調整，確?；颊叩尼t(yī)療安全。而信息化平臺的功能之一就在于程序設計、流程實施以及流程控制。信息化平臺的建設是實施臨床路徑工作的有力支撐。

3 對策及意見

3.1 完善配套政策和制度 政府要加強對中小城市臨床路徑管理工作的重視，加強組織領導，完善相關的配套政策，比如加強醫(yī)療保險制度建設，完善補償機制，增加中小城市臨床路徑投入等來輔助協調好臨床路徑工作的開展，并聯合有成功經驗的大型醫(yī)院做好對臨床路徑的技術指導，保證臨床路徑工作的有序開展［7］。建立醫(yī)院臨床路徑管理領導小組、指導評價小組、科室實施小組，逐級管理并制定各級醫(yī)務人員工作職責，臨床路徑管理員職責等，使責任到人，職責明確。建立科室臨床路徑文件體系，規(guī)范臨床路徑的文件記錄，使每一例臨床路徑都有證可循，使臨床路徑管理的資料收集工作簡單易行。同時，臨床路徑具有多學科探討、多部門協作的特征［8］，需要加強醫(yī)院內各科室之間，醫(yī)務、護理、醫(yī)技各專業(yè)之間，醫(yī)務人員之間及管理者與醫(yī)務人員之間的溝通與協作。

3.2 選擇合適的病種 中小城市醫(yī)院由于醫(yī)療水平、醫(yī)療設備的限制，不可能對衛(wèi)生部發(fā)布的所有疾病都開展臨床路徑管理，而是應該依據衛(wèi)生部已發(fā)布的病種臨床路徑范本，結合自己醫(yī)院服務區(qū)域疾病種類特點、診斷治療技術水平和用于診斷治療的儀器設備及藥品耗材情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，制訂適合自己的工作流程表，選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的病種納入臨床路徑。

3.3 加強信息化平臺建設 中小城市醫(yī)院應當盡快建立一個標準通用的臨床路徑信息體系，使其對每個臨床路徑都能進行集中、統(tǒng)一的管理以改變傳統(tǒng)的手工操作模式，同時，又由于臨床路徑涉及診療、手術、護理、宣教等多項工作，所以需要建立一個完整的信息系統(tǒng)與醫(yī)院的各信息系統(tǒng)相連接，促進信息的交互共享，進行全流程的電子化操作。對患者信息、檢查化驗、醫(yī)囑護理等與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）／影像信息系統(tǒng)（RIS）／實驗室信息系統(tǒng)（LIS）／電子病歷（EMR）等系統(tǒng)進行集成，支持患者的臨床評估和路徑引入［9］。這樣，通過對每個臨床路徑節(jié)點的費用控制，就方便了醫(yī)療事務管理、歷史管理以及綜合統(tǒng)計分析，實現真正意義上的臨床路徑信息化管理。隨著電腦技術的普及，中小城市醫(yī)院加強信息化平臺建設是急需且可行的。

3.4 明確臨床路徑的法律屬性 目前，由于臨床路徑的開展處于試點階段，相關的醫(yī)患糾紛尚不多見。但是，必須防患于未然，明確臨床路徑的法律屬性只是衛(wèi)生部出臺用于規(guī)范醫(yī)療收費行為，供各地醫(yī)院參考應用的指引性文件。因此，臨床路徑只是具有技術性的指導文件，是可以根據患者病情來進行調整和靈活適用的，醫(yī)院不應機械加以執(zhí)行。由于患者病情存在人體差異和疾病的特殊，治療同一種疾病，即便醫(yī)生所采取的診療行為一樣，所達到的效果也不盡相同。要考慮到患者的客觀情況，在臨床路徑的指導下，發(fā)揮醫(yī)生的積極性和主觀能動性，這才是臨床路徑管理內在要求的實現。

［1］ 王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（2）：125－126.

［2］ 陶紅兵，劉鵬珍，梁婧，等.實施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（2）：28－30.

［3］ 霍天琪，新峰，韓杰，等.臨床路徑管理試點工作實施現狀分析［J］.中國醫(yī)院，2011，15（2）：2－5.

［4］ 韓璐.臨床路徑管理還能做得更好［EB／OL］.（2010－11－23）［2011－12－14］.http：／／www.jkb.com.cn／document.jsp？docid＝168578.

［5］ 范理紅，譚申生.臨床路徑在全院主要病種中的實施價值［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（6）：43－44.

［6］ 張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應用的現狀與展望［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004（7）：410－411.

［7］ 付敏.臨床路徑管理的探索與實踐［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（2）：58－59.

［8］ 陸棟定，吳雁鳴，徐德志，等.臨床路徑的歷史與現狀［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23（7）：17－19.

［9］ 朱婷，王天朝，謝穎夫，等.新醫(yī)改下公立醫(yī)院信息化臨床路徑管理初探［J］.衛(wèi)生軟科學，2011，25（5）：310－312.