喻 恒，龍崇榮，王 亮

（1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院急診科 400030；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016）

后循環(huán)缺血約占缺血性腦卒中的20%，包括了后循環(huán)供血區(qū)的腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作?？焖佟⒔?jīng)濟(jì)地診斷和評(píng)價(jià)病情，對(duì)患者的預(yù)后非常有意義。本文聯(lián)合應(yīng)用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）和經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）對(duì)臨床確診的124例后循環(huán)缺血患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2010年3月在本院住院治療且資料完整的后循環(huán)缺血患者124例，其中，男65例，女59例，；齡33～84歲，平均（62±13）歲。臨床診斷參照國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn)，排除眼源性、耳源性及中毒所致的眩暈。按臨床癥狀體征、持續(xù)時(shí)間及發(fā)病24h后CT和（或）MRI結(jié)果將患者分為梗死亞組（53例）和非梗死亞組（71例）。對(duì)照組選同期門(mén)診健康體檢者（60例），均無(wú)眩暈、頭痛、惡性、嘔吐、耳鳴等癥狀，既往無(wú)原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病及相關(guān)病史。所有患者及對(duì)照者均行BAEP及經(jīng)顱多普勒檢查。

1.2 檢查方法 BAEP檢查采用DAVIC肌電誘發(fā)電位儀（美國(guó)Medcare公司生產(chǎn)），按國(guó)際10－20系統(tǒng)電極安放法將記錄電極置于頭頂正中，參考電極置于兩側(cè)耳垂，地線接于手腕。以濾波短聲刺激，高于受檢者主觀聽(tīng)閾60dB的強(qiáng)度進(jìn)行刺激，即感覺(jué)級(jí)。兩耳分別測(cè)試，刺激頻率10Hz，測(cè)試一耳時(shí)，另一耳以白噪聲掩蓋，白噪聲強(qiáng)度為對(duì)側(cè)耳刺激強(qiáng)度－40dB，每耳必須至少測(cè)試2次，每次平均疊加1 000次。測(cè)量參數(shù)：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的波幅，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的峰潛伏期，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期。異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波峰潛伏期和，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期絕對(duì)值大于對(duì)照組±2.55 s；（2）左右兩側(cè)對(duì)比，波峰潛伏期或峰間潛伏期相差0.3ms以上為異常；（3）Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期／Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期比值大于Ⅰ；（4）Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波各波分化差或消失；（5）左右兩側(cè)波幅相差一倍。根據(jù)BAEP異常分為：腦干型（Ⅰ波正常，Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期延長(zhǎng)或波形分化差，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期延長(zhǎng)）；內(nèi)耳型（Ⅰ波峰潛伏期延長(zhǎng)或波形分化差）；混合型（兼具腦干型和內(nèi)耳型表現(xiàn)）。經(jīng)顱多普勒檢查：采用德國(guó)EME公司生產(chǎn)的TCD24040型檢測(cè)儀，取平臥位，用2 MHz脈沖探頭經(jīng)枕窗分別檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。取樣深度椎動(dòng)脈為60～66mm，基底動(dòng)脈為80～110mm，記錄血流頻譜形態(tài)、平均血流速度及脈動(dòng)指數(shù)作為研究指標(biāo)。異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血平均流速度超過(guò)對(duì)照組±2.55 s；（2）頻譜改變，出現(xiàn)峰時(shí)延遲、峰頂圓鈍、S2超過(guò)S1峰或S1峰與S2峰融合，以及出現(xiàn)湍流和渦流；（3）脈動(dòng)指數(shù)值大于對(duì)照組±2.55 s。

2 結(jié) 果

2.1 BAEP檢查結(jié)果 124例患者BAEP異常113例，異常率為91.11%，主要表現(xiàn)為Ⅴ波的峰潛伏期和Ⅲ～Ⅴ波的峰間潛伏期延長(zhǎng)。其中腦干型為46.9%（53／113），內(nèi)耳型23.0%（26／113），混合型30.1%（34／113），內(nèi)耳型均為非梗死亞組。與對(duì)照組比較，后循環(huán)缺血患者的V波峰潛伏期和Ⅲ～Ⅴ波的峰間潛伏期均較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表1。梗死亞組與非梗死亞組比較，Ⅴ波峰潛伏期、Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期均明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 后循環(huán)缺血組患者與對(duì)照組患者BAEP比較（±s，ms）

表1 后循環(huán)缺血組患者與對(duì)照組患者BAEP比較（±s，ms）

峰間潛伏期組別4±0.43對(duì)照組 1.68±0.19 3.72±0.12 5.23±0.26 2.11±0.32 1.76±0.22 PⅠ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ后循環(huán)缺血組 1.77±0.22 3.83±0.26 5.86±0.23 2.18±0.19 2.0峰潛伏期Ⅰ波 Ⅲ波 Ⅴ波0.120 0.269 0.046 0.520 0.04

表2 梗死亞組與非梗死亞組后循環(huán)缺血患者BAEP比較（±s，ms）

表2 梗死亞組與非梗死亞組后循環(huán)缺血患者BAEP比較（±s，ms）

峰間潛伏期組別3±0.18非梗死亞組 1.71±0.24 3.78±0.24 5.53±0.12 2.08±0.26 1.84±0.15 PⅠ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ梗死亞組 1.73±0.21 3.86±0.27 5.99±0.24 2.18±0.17 2.0峰潛伏期Ⅰ波 Ⅲ波 Ⅴ波0.311 0.095 0.043 0.700 0.048

2.2 經(jīng)顱多普勒檢查結(jié)果 60例健康體檢者基底動(dòng)脈的平均血流速度為（59.38±14.91）cm／s，椎動(dòng)脈的平均血流速度為（52.41±12.21）cm／s，基底動(dòng)脈的脈動(dòng)指數(shù)為（0.82±0.28），椎動(dòng)脈的脈動(dòng)指數(shù)為（0.93±0.25）。124例患者中TCD異常79例，異常率為63.7%，以流速異常為主（89.9%，71／79），其中單條血管流速異常14例，2條血管流速異常35例，3條血管流速異常22例。表現(xiàn)為低流速者14例，共32條血管，其中基底動(dòng)脈15條、左側(cè)椎動(dòng)脈8條、右側(cè)椎動(dòng)脈9條。表現(xiàn)為高流速者57例，共130條血管，其中基底動(dòng)脈54條、左側(cè)椎動(dòng)脈35條、右側(cè)椎動(dòng)脈41條，均伴頻譜異常，表現(xiàn)為峰時(shí)延遲、峰頂圓鈍、S1峰與S2峰融合，其中12條血管出現(xiàn)湍流及雜音，符合血管狹窄的TCD表現(xiàn)。單純頻譜及脈動(dòng)指數(shù)值異常8例，主要表現(xiàn)為峰時(shí)延遲、峰頂圓鈍、S2峰大于S1峰。梗死亞組TCD異常率為77.3%（41／53），高于非梗死亞組的53.5%（38／71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.735，P＝0.04）。

3 討 論

近年來(lái)，隨著對(duì)后循環(huán)解剖生理的深入研究及MRI、磁共振成像血管造影、腦血管造影等大量神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，逐漸對(duì)后循環(huán)缺血的定義、病理生理機(jī)制及臨床診斷有了較為清晰的認(rèn)識(shí)［2］。

BAEP是了解第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)功能活動(dòng)的重要電生理檢查，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最為重要。通過(guò)對(duì)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波的峰潛伏期、峰間潛伏期及波幅的分析，可以了解腦干神經(jīng)通路的功能活動(dòng)［3］。由于BAEP的各波發(fā)生源與后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)相吻合，在后循環(huán)缺血患者中，分析上述參數(shù)可以間接反映后循環(huán)系統(tǒng)血液灌注狀態(tài)。本研究顯示后循環(huán)缺血患者的BAEP異常率高達(dá)91.1%，主要異常表現(xiàn)為Ⅴ波的峰潛伏期和Ⅲ～Ⅴ波的峰間潛伏期延長(zhǎng)，提示后循環(huán)缺血損害以高位腦干為主。梗死亞組與非梗死亞組比較顯示，Ⅴ波潛伏期、Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期均明顯延長(zhǎng)，提示梗死后神經(jīng)元發(fā)生不可逆損害，所以其神經(jīng)電生理指標(biāo)異常遠(yuǎn)大于非梗死性后循環(huán)缺血。已有研究證實(shí)，后循環(huán)缺血臨床癥狀緩解與BAEP電生理的逆轉(zhuǎn)是一致的［4］，說(shuō)明BAEP不僅能靈敏準(zhǔn)確地反映后循環(huán)缺血的缺血損害，還有助于評(píng)估病情和判斷預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，后循環(huán)缺血患者與對(duì)照組，梗死亞組與非梗死亞組在Ⅰ、Ⅲ波峰潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選病例的病變部位和范圍偏差有關(guān)，在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并據(jù)病變部位及范圍分組深入研究。張莉莉等［5］的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合數(shù)字減影血管造影（DSA）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，54.6%的后循環(huán)缺血患者有椎基底動(dòng)脈血管狹窄，較對(duì)照組顯著增多，血管狹窄最常發(fā)生于椎動(dòng)脈的開(kāi)口處。在實(shí)踐中如果進(jìn)行椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和顱外段多部位檢查能增加對(duì)椎動(dòng)脈病變的檢出率和準(zhǔn)確性［6］。TCD作為一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段能靈敏地反映腦血流動(dòng)力學(xué)變化，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者通過(guò)全面分析顱內(nèi)外動(dòng)脈的經(jīng)顱多普勒表現(xiàn)可較準(zhǔn)確地判斷顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄閉塞性病變，與磁共振血管造影、腦血管造影等的吻合率可高達(dá)80%［7］。因其方便快捷、費(fèi)用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為腦血管疾病的重要檢查手段。本組研究的后循環(huán)缺血患者的TCD異常率為63.7%，主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的血流速度改變及血流頻譜聲頻及阻力指數(shù)改變，梗死亞組的TCD異常率明顯高于非梗死亞組，與病情的嚴(yán)重程度相一致。本組TCD的異常率低于文獻(xiàn)報(bào)道［8－9］，且表現(xiàn)為血管狹窄的比例不高，其原因可能有：（1）椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的走行解剖變異較大，由于經(jīng)顱多普勒是盲探，受超聲對(duì)顱骨穿透性及聲束角的影響，其準(zhǔn)確率較前循環(huán)稍差；（2）椎動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段，對(duì)椎動(dòng)脈起始段病變TCD難準(zhǔn)確檢測(cè)；（3）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈，而椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈本身無(wú)明顯狹窄閉塞性病變；（4）部分后循環(huán)缺血是深穿支小動(dòng)脈病變所致，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦，常不能檢測(cè)出大、中動(dòng)脈狹窄。

本研究提示，BAEP和經(jīng)顱多普勒分別從腦干的神經(jīng)功能活動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面反映了后循環(huán)的中樞病變，與國(guó)內(nèi)同類(lèi)研究結(jié)果相符［5］。由于兩種檢查的無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性，建議對(duì)腦干型或混合型的BAEP持續(xù)異常者，進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查追蹤，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱多普勒和BAEP對(duì)后循環(huán)缺血的病理機(jī)制分析、判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后方面具有重要的參考價(jià)值。

［1］ 中國(guó)后循環(huán)缺血專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786－787.

［2］ 王擁軍.澄清后循環(huán)缺血的臨床概念提高診療水平［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：707.

［3］ Haupt WF，Pawlik G，Thiel A.Initial and serial evoked potentials in cerebrovasculⅡcritical care patients［J］.J Clin Neurophysiol，2006，23（5）：389－394.

［4］ Drake ME，Pakalnis A，Padamadan H，et al.Auditory evoked potemtials in vertebrobasilar transient ischemie attacks［J］.Clin Electroeneephalogr，1990，21（2）：96－100.

［5］ 張莉莉，李敬誠(chéng)，謝鵬，等.后循環(huán)缺血患者椎基底動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（18）：2022－2024.

［6］ 高山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：126.

［7］ 華揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：20.

［8］ 王淳，陳純，張標(biāo)，等.后循環(huán)缺血患者的腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理變化［J］.臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2008，17（6）：328－330.

［9］ 張學(xué)軍，蘇俊紅，辛學(xué)泉，等.經(jīng)顱多普勒和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)椎基底動(dòng)脈供血不足的診斷價(jià)值［J］.疑難病雜志，2007，6（6）：336－338.