黃 萍，魏 闖，唐延先

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管對老年手術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)的影響

黃 萍，魏 闖△，唐延先

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

目的探討深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管對老年上腹部手術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)的影響。方法選擇擬在全身麻醉下?lián)衿谛猩细共渴中g(shù)的老年患者60例，將其隨機分為對照組（n＝30）及Supreme組（n＝30），對照組患者在手術(shù)結(jié)束后直接拔除氣管導(dǎo)管，Supreme組患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管。結(jié)果與麻醉誘導(dǎo)前T0時間點比較，對照組患者拔管后T1、T2、T3時間點的平均動脈壓（MAP）、心率收縮壓乘積（RPP）顯著升高（P＜0.05），T1、T2時間點心率顯著增快（P＜0.01）；Supreme組患者T1、T2、T3時間點的 MAP、心率、RPP顯著增加（P＜0.05）。與對照組比較，Supreme組患者 T1、T2時間點的MAP及T1、T2、T3時間點的心率、RPP顯著降低（P＜0.05）。蘇醒期Supreme組患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明顯低于對照組患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。對照組患者發(fā)生拔管反應(yīng)22例（占76%），Supreme組患者均未發(fā)生拔管反應(yīng)。結(jié)論深麻醉下用SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管可有效減輕老年患者麻醉拔管期血流動力學(xué)波動，提高拔管質(zhì)量。

SupremeTM喉罩；麻醉恢復(fù)期；尼卡地平

由于氣管導(dǎo)管對氣管黏膜的刺激，全身麻醉患者在拔管期間常出現(xiàn)劇烈嗆咳、心率加快、血壓及顱內(nèi)壓升高的癥狀。老年患者常合并高血壓和心腦血管疾病，在手術(shù)結(jié)束時常出現(xiàn)血壓高、不耐管現(xiàn)象，甚至在拔管后仍持續(xù)高血壓，這可能導(dǎo)致患者術(shù)后心力衰竭、腦血管意外及腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，減少老年患者拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其血流動力學(xué)指標(biāo)對避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。本文對接受上腹部手術(shù)的60例老年患者在深麻醉下采用SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管作一研究，現(xiàn)報道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗方案獲得倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者書面知情同意書。選擇本院2010年3月到2012年1月?lián)衿谠谌砺樽硐滦猩细共渴中g(shù)的老年患者60例，其中，男27例，女33例；年齡65～83歲；身高1.45～1.70m；體質(zhì)量45～75kg；根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）病情評估標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅱ～Ⅲ級，納入研究的患者術(shù)前無高血壓史或為接受正規(guī)內(nèi)科治療的Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前評估為困難氣道者；（2）術(shù)前心功能評級為Ⅲ～Ⅳ級，心率低于50次／分，收縮壓低于100mm Hg或舒張壓超過50mm Hg者；（3）有哮喘、慢性支氣管炎、糖尿病、嚴(yán)重高血壓、冠心病病史者；（4）體質(zhì)量指數(shù)超過30kg／m2者；（5）嚴(yán)重貧血（Hb＜80g／L）或術(shù)中失血超過400mL者。

1.2 麻醉方法 將入選患者隨機分為對照組（n＝30）及Supreme組（n＝30），對照組患者在手術(shù)結(jié)束后直接拔除氣管導(dǎo)管，Supreme組患者在深麻醉下用SupremeTM喉罩（LMA公司，英國）替代氣管導(dǎo)管。兩組患者均在入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)袖帶血壓。清醒狀態(tài)下利多卡因局部麻醉后行橈動脈穿刺測壓。面罩純氧5 min后，靜脈推注芬太尼2～3μg／kg，咪達(dá)唑侖4～5mg，瑞芬太尼靶控輸注1.5ng／mL，羅庫溴銨0.8mg／kg，丙泊酚2.0～3.5μg／kg，2～3min后氣管插管，機械通氣。麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼－七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，并使七氟醚呼氣末濃度保持在0.8%以上，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)丙泊酚靶控濃度為1.0～2.5μg／mL，氧流量2L／min。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈推注羅庫溴胺0.2mg／kg，使患者血壓、心率為入室時的80%～120%，平均動脈壓（MAP）維持在55mm Hg以上。當(dāng)麻醉深度足夠但血壓控制不理想時，靜脈推注尼卡地平每次0.1mg，直至控制到理想血壓。在手術(shù)縫合腹膜時，對照組患者停用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚，靜脈推注芬太尼2～4μg／kg；Supreme組患者僅停用丙泊酚，而給予芬太尼2μg／kg及瑞芬太尼－七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，并維持七氟醚呼氣末濃度在1.3%以上，由經(jīng)驗豐富的麻醉師在拔管后插入SupremeTM喉罩，繼續(xù)機械通氣，隨后再停止瑞芬太尼－七氟醚靜吸復(fù)合麻醉。兩組患者均在停止吸入七氟醚后繼續(xù)維持機械通氣和2L／min的氧流量，當(dāng)七氟醚呼氣末濃度小于0.3%時，采用氟馬西尼0.2～0.5mg靜脈注射以拮抗咪達(dá)唑侖。在拔管期患者血壓升高至基礎(chǔ)血壓的20%以上時，靜脈注射尼卡地平，每次0.1 mg，直至血壓控制理想（入室血壓的80%～120%）。

1.3 喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn)及拔管或拔除喉罩指征 喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)胸廓起伏良好，機械通氣氣道峰壓小于15 mm Hg，呼氣末CO2分壓（PetCO2）＞25mm Hg，并伴有CO2曲線平臺期。拔管或拔除喉罩指征：患者意識恢復(fù)，肌張力恢復(fù)正常；自主呼吸平穩(wěn)，PetCO2＜45mm Hg，潮氣量大于8 mL／kg；自主呼吸頻率小于24次／分，吞咽反射恢復(fù)。拔管或拔除喉罩后15min靜脈注射新斯的明（0.04mg／kg）、阿托品（0.02mg／kg）以拮抗肌松。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)開始時間、麻醉開始時間、手術(shù)結(jié)束時間、拔除喉罩或拔管時間；麻醉誘導(dǎo)前（T0），拔管或拔除喉罩前（T1），拔管或拔除喉罩后1min（T2）、5min（T3）、10 min（T4）的收縮壓、舒張壓、心率、MAP及SpO2；計算心率－收縮壓乘積（rate－pressure product，RPP）；統(tǒng)計患者蘇醒期（從縫合腹膜到拔管或拔除喉罩后15min內(nèi)）尼卡地平的用量。

1.5 拔管反應(yīng) 拔管期間患者出現(xiàn)心率與血壓波動、嗆咳及躁動。嗆咳程度分為：（1）無嗆咳，呼吸均勻；（2）輕度嗆咳，單獨一聲嗆咳；（3）中度嗆咳：嗆咳持續(xù)時間少于30s；（4）重度嗆咳：嗆咳持續(xù)時間不少于30s。躁動程度分為：（1）基本無躁動；（2）無意識的肢體屈曲、抬頭等動作，持續(xù)時間少于5min；（3）不自主全身性動作，持續(xù)時間少于10min，需醫(yī)務(wù)人員協(xié)助控制；（4）嚴(yán)重的全身性動作，需藥物控制。血壓、心率超過基礎(chǔ)值的20%，中、重度嗆咳，不自主全身性動作或嚴(yán)重的全身性動作，均為發(fā)生拔管反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組內(nèi)各點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較采用單組的重復(fù)測量方差分析，組間血流動力學(xué)指標(biāo)的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較 兩組患者在性別比、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉及蘇醒時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，n＝30）

組別 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP對照組T0 103.15±5.00 78.15±16.58 10 149.84±757.58 T1 118.45±7.23a105.46±5.56b 15 498.58±1 481.78b T2 114.56±6.38a101.48±7.57b 15 271.60±697.23b T3 112.12±13.25a85.78±13.24 14 793.74±438.57b T4105.08±18.56 80.05±18.25 10 532.74±498.78

續(xù)表1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，n＝30）

續(xù)表1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與對照組 T0 比較；c：P＜0.05，與對照組相同時間點比較。

組別 MAP（mm Hg）心率（次／分）RPP Supreme組T0 98.46±7.77 77.17±17.23 10 378.45±478.47 T1 105.15±6.46c 89.45±5.78c 12 241.48±798.78c T2 101.58±6.26c 85.14±7.87c 12 258.74±598.26c T3 98.15±6.26 75.77±18.56c 11 791.74±472.23c T497.15±6.45 80.78±15.78 10 274.14±457.26

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 蘇醒期兩組患者的SpO2均在98%以上，兩組患者各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較見表1。2.3 尼卡地平的用量的比較 蘇醒期Supreme組患者的尼卡地平用量［（0.15±0.22）mg］明顯低于對照組患者的用量［（0.43±0.44）mg］（P＜0.01）。

2.4 拔管反應(yīng)的比較 對照組患者發(fā)生拔管反應(yīng)22例（76%），Supreme組患者均未發(fā)生拔管反應(yīng)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者拔管反應(yīng)的比較（n，n＝30）

3 討 論

拔管期，患者由于麻醉減淺，導(dǎo)管對氣道的刺激引起反射性咳嗽甚至持續(xù)性嗆咳，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓增高，而且，由于氣道、循環(huán)反射使傷害性神經(jīng)沖動傳向延髓心血管中樞，會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)［1］。在應(yīng)激狀態(tài)下，腎素釋放增加，致腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增加，皮質(zhì)醇系統(tǒng)釋放大大超過生理水平。同時，應(yīng)激反應(yīng)下的兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等拮抗或削弱了胰島素的生物學(xué)效應(yīng)，從而使血糖增加［2］。臨床表現(xiàn)為血壓升高，心率加快。持續(xù)的高血壓，若不能及時消除其發(fā)生原因和必要的處理，則可因心肌氧耗量的增高，而導(dǎo)致左室心力衰竭，心肌梗死或心律失常，高血壓危象則可發(fā)生急性肺水腫或腦卒中［3］。

國內(nèi)外有研究報道了如何減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)。如利多卡因、尼卡地平、艾司洛爾、阿片類鎮(zhèn)痛藥、右旋美托咪啶等都可以減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)［4－9］。這些方法對減輕拔管期的血流動力學(xué)波動和應(yīng)激反應(yīng)有一定作用，但劑量難以掌握，容易引起呼吸抑制、蘇醒延遲或局麻藥的不良反應(yīng)，或者有滯后性。拔管時復(fù)合硬膜外給藥能減少全麻拔管引起的皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的釋放，可能是硬膜外阻滯抑制了氣管拔管時因麻醉過淺引起的手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致的兒茶酚胺等應(yīng)激激素的釋放［10］。也有一些研究通過在全麻恢復(fù)期深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，置入普通型喉罩（Ⅰ代喉罩）［2］或置入鼻咽通氣道［11］，可以有效預(yù)防高血壓患者麻醉恢復(fù)期間的拔管反應(yīng)。

SupremeTM喉罩是英國皇家倫敦醫(yī)院的Dr Archie Brain結(jié)合FastracbTM［12］和 ProsealTM［13］的優(yōu)點設(shè)計的具有胃引流管的一次性雙管喉罩，它有符合人體咽喉部審理彎曲的LMA Evolution CurveTM專利塑性設(shè)計，插入更為迅速簡單。改良的充氣罩囊，和咽部組織貼合更密切，使氣道壓力達(dá)到30cm H2O上下，支持自主呼吸和機械通氣［14］。

目前通過SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管來減輕患者蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，國內(nèi)外尚未見文獻(xiàn)報道。本文通過深麻醉下SupremeTM喉罩替代氣管導(dǎo)管研究對老年上腹部手術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)的影響，旨在探求一種減輕拔管期老年患者血流動力學(xué)波動的可行的新方法。已有研究證實，SupremeTM喉罩較ProsealTM喉罩咽部漏氣壓更低，它有胃引流管，更安全有效，置入更加方便。本實驗中的患者術(shù)前均有胃管置入，但并不影響SupremeTM喉罩的準(zhǔn)確對位。從兩組患者的蘇醒期的血流動力學(xué)的變化看，SupremeTM喉罩在蘇醒期替代氣管導(dǎo)管，能顯著減輕拔管期的血流動力學(xué)變化，減少血管活性藥的使用，并且均未發(fā)生拔管反應(yīng)。本研究的不足之處是，沒有進(jìn)一步觀察在蘇醒期兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)的影響。

綜上所述，深麻醉下用SupremeTM代替氣管導(dǎo)管可以有效減輕老年上腹部患者蘇醒期血流動力學(xué)變化，提高拔管質(zhì)量。

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The influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMLMA in attenuating the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery in elderly patients

Huang Ping，Wei Chuang△，Tang Yanxian
（Department of Anesthesiology，Chongqing Cancer Institute，Chongqing400030，China）

ObjectiveTo investigate the influence of exchange of tracheal tube for SupremeTMlaryngeal mask airway（LMA）on hemodynamic response to elderly patients during emergence from general anaesthesia after upper abdominal surgery.MethodsSixty elderly patients underwent upper abdominal surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups：one was extubated intratracheal tube when being awake（control group，n＝30）and the other was extubated and exchanged for SupremeTMLMA under deep anesthesia（Supreme group，n＝30）.ResultsMean arterial pressure（MAP）（P＜0.05）and rate pressure product（RPP）（P＜0.01）at T1，T2，T3were significantly increased after extubation compared to those at T0in group C，and heart rate（HR）at T1，T2was obviously（P＜0.01）higher than that at T0.The MAP，HR and RPP were significantly lower at T1，T2，T3in supreme group than those in control group（P＜0.05）.Compared with control group，the dose of nicardipine in supreme group was（0.15±0.22）mg，which was significantly lower（P＜0.01）during emergence.The incidence of response to extubation was obviously lower in supreme group（n＝0）than that in control group（n＝22，76%）（P＜0.05）.ConclusionExchange of tracheal tube for SupremeTMLMA under deep anesthesia during recovery stage can attenuate the hemodynamic responses to emergence from general anaesthesia and the harmful response of respiratory tract after upper abdominal surgery in elderly patients.

SupremeTMlaryngeal masks airway；anesthesia recovery period；nicardipine

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.32.015

A

1671－8348（2012）32－3391－03

△

，Tel：13193126057；E－mail：dawei903＠163.com。

2012－04－20

2012－07－23）

·基礎(chǔ)研究·