儲(chǔ)真真，李 娜，陳信義，馮久桓

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 血液科，北京 100700)

陳信義系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)療工作近40載。以中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療血液、腫瘤性疾病為專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。近年來(lái)，其主要從事中醫(yī)藥治療難治性血小板減少性紫癜，難治性白血病，中醫(yī)藥預(yù)防、逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥的研究。特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病。該病以血小板破壞過(guò)多而致外周血小板減少，并伴有不同程度出血傾向?yàn)榕R床主要特征。屬中醫(yī)“血證”“虛勞”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇[1]。陳信義教授對(duì)該病在病因病機(jī)、中醫(yī)藥辨證治療等方面有獨(dú)到見(jiàn)解，報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

陳老師認(rèn)為，該病發(fā)病與勞倦過(guò)度，飲食不節(jié)，久病不復(fù)，外邪入侵，耗血?jiǎng)友忻芮嘘P(guān)系，并將ITP分為急性期和慢性期，提出急性期以“火、風(fēng)”,慢性期以“虛、瘀”為主的病機(jī)特點(diǎn)。

急性期之“火”，有實(shí)火、虛火之分。實(shí)火包括外感邪毒，內(nèi)傷化火，迫血妄行，血溢脈外；虛火主要為陰虛所致，病久傷陰，或長(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致傷陰，陰虛火旺，迫血外溢。陳老師認(rèn)為，急性期另一病機(jī)特點(diǎn)是“風(fēng)”，導(dǎo)致該病發(fā)生的外感邪氣主要為風(fēng)邪，兼夾其他邪氣，其原因有二：一是該病表現(xiàn)的紫斑發(fā)于脈絡(luò)，現(xiàn)于肌膚之表，病位在肌表，而風(fēng)邪易襲表；二是該病患者的血小板不穩(wěn)定，出血表現(xiàn)反復(fù)無(wú)常，符合風(fēng)邪“善行數(shù)變”的特點(diǎn)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因正氣虧虛，風(fēng)邪乘虛侵襲者，此時(shí)若僅有風(fēng)邪內(nèi)伏，機(jī)體尚未達(dá)到陰陽(yáng)失調(diào)，臨床可無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑等癥狀；若風(fēng)邪內(nèi)伏日久，郁而化火，則血中伏火外越而動(dòng)血；或因五志過(guò)極化火，或因外感風(fēng)熱毒邪，外風(fēng)引動(dòng)伏風(fēng)，風(fēng)火相加，血熱涌動(dòng)，血不循常道而發(fā)為各種出血癥狀。

慢性期之“虛”，主要是氣虛，氣虛不攝，血溢脈外；由于該病日久不愈，常導(dǎo)致多臟器功能虛損，脾氣虛不統(tǒng)血；肝腎陰虛，虛火迫血妄行；逐漸損傷氣血陰陽(yáng)，病變累及脾腎，從而出現(xiàn)氣血虧虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛之虛證。陳老師認(rèn)為，氣不行則血不行，其必致瘀，離經(jīng)之血即是瘀血，瘀血既是出血的病理產(chǎn)物，同時(shí)瘀血阻絡(luò)又使血不循經(jīng)而加重出血，因此氣虛瘀血是慢性期的主要病理因素，是難治性ITP的病理特點(diǎn)，貫穿于ITP發(fā)病始終[2]。

2 分期辨證論治

陳老師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療ITP時(shí)提出了一套完整的辨病辨證結(jié)合思路。ITP病人主訴癥狀較少，有的僅是實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)低，陳老師認(rèn)為在治療時(shí)關(guān)鍵抓住主要病機(jī)、病位，辨證施治，正虛邪實(shí)是該病發(fā)生的基本病機(jī)，將該病分期論治。提出急性期宜清熱祛風(fēng)，涼血止血；慢性期宜補(bǔ)益脾腎，益氣活血。

ITP急性期的癥狀一般較明顯，感受風(fēng)熱或火熱燥邪后,肌膚突發(fā)紫紅或青紫之斑點(diǎn)或斑塊，發(fā)熱口渴，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄等，舌紅苔薄黃，脈數(shù)有力。血小板計(jì)數(shù)急劇下降。此為熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠所致；治療宜清熱解毒，涼血止血，配合祛風(fēng)之藥提高臨床療效，善用犀角地黃湯加減治療；若肝火亢盛所致，可合用龍膽瀉肝湯或梔子清肝湯；若胃中積熱所致，可合用加味清胃散或?yàn)a心湯。如果肌膚出現(xiàn)紅紫或青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)作時(shí)止，手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，為虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠所致，治以茜根散加減滋陰降火，寧絡(luò)止血；如由腎陰虛所致，常合用知柏地黃丸加減；如由肝陰虛所致，常合用一貫煎加減；如由肺陰虛所致，常合用百合固金湯加減。若出血較多，加仙鶴草、棕櫚炭、血余炭、蒲黃炭、紫草等藥以增強(qiáng)止血消斑的作用。

ITP慢性期病程較長(zhǎng)，紫斑反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈，紫斑顏色淡紅或無(wú)明顯出血,神疲乏力，食欲不振，面色蒼白或萎黃，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃闹粶?，舌淡胖、邊有齒痕或瘀斑，脈沉弱。陳老師認(rèn)為此期多為難治性血小板減少性紫癜階段，證屬脾腎兩虛，氣虛血瘀，治療以健脾補(bǔ)腎，益氣活血為法，善用自擬的芪龍顆粒[3](黃芪30 g，穿山龍30 g,當(dāng)歸12 g，菟絲子30 g，赤芍10 g，白芍10 g，雞血藤30 g等)作為基礎(chǔ)方加減治療。通過(guò)臨床觀察，證明芪龍顆粒治療難治性血小板減少性紫癜，能提升ITP患者外周血小板計(jì)數(shù);改善患者臨床癥狀；提高ITP患者骨髓產(chǎn)板型巨核細(xì)胞數(shù)。并具有較好的臨床安全性。

3 臨證用藥特色

陳老師認(rèn)為，在治療反復(fù)發(fā)作的ITP時(shí),應(yīng)從脾腎著手，責(zé)其根本，補(bǔ)脾腎、調(diào)氣血，使得正氣漸復(fù)；并配以攻邪，不可只用大補(bǔ)之藥，使得滋膩礙胃而不受補(bǔ)。臨床上應(yīng)辨證施治、靈活化裁。陳老師臨床用藥隨癥加減，獨(dú)具特色。脾虛甚者常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣；腎虛甚者常用補(bǔ)骨脂、菟絲子、生地黃、山茱萸補(bǔ)腎；潮熱者常加地骨皮、鱉甲、白薇等清退虛熱；盜汗者加五味子、煅龍骨、煅牡蠣等以收斂止汗。若激素用久宜傷津耗氣，多表現(xiàn)為氣陰兩虛證，治療時(shí)在養(yǎng)陰清熱、生津潤(rùn)燥的同時(shí)，應(yīng)注意顧護(hù)脾胃，常以太子參、玄參、枸杞子、沙參益氣滋陰，配合陳皮、佛手、砂仁健脾理氣；瘀血明顯者加三七、丹參、紅花活血止血，同時(shí)陳老師認(rèn)為瘀久化熱又加重出血，故在方中還多應(yīng)用涼血化瘀、活血化瘀之藥，如紫草、牡丹皮、赤芍等?；馃岢鲅黠@者加大薊、小薊、紫草、茜草、旱蓮草涼血止血；風(fēng)邪明顯者配合防風(fēng)等；表熱明顯者加金銀花、連翹等；咳嗽咽部不適者加麥冬、玄參、浙貝母等[4]。

陳老師在治療ITP時(shí)，善用中藥黃芪、赤芍、白芍、菟絲子。臨床多用黃芪30 g,取其補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行血作用，使瘀血自祛，適于ITP無(wú)論急性期還是慢性期有氣虛者;白芍能養(yǎng)血柔肝、斂陰，赤芍具有行瘀、止痛、涼血、消腫的作用，兩者合用既可活血化瘀又有養(yǎng)陰之效，對(duì)于久病傷陰的ITP效果較好；菟絲子，氣味辛、甘、平，藥性溫和為平補(bǔ)之藥,補(bǔ)肝腎，益精髓，適于ITP反復(fù)發(fā)作腎虛者，而像巴戟天、淫羊藿這類(lèi)補(bǔ)腎的藥物太過(guò)溫?zé)?反致患者虛火更旺，因此陳老師認(rèn)為對(duì)于臨床上有虛不受補(bǔ)的患者，使用菟絲子效果更好。

4 病案舉例

李某，女，63歲，北京人，2010年10月初診。因“間斷皮下出血、乏力6個(gè)月,牙齦出血1個(gè)月”于2010年10月23日入北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院血液科住院治療?；颊?010年4月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身散在出血點(diǎn)，大小不等，壓之無(wú)褪色，無(wú)瘙癢，查血常規(guī)、血凝提示無(wú)明顯異常，未予治療。2010年8月23日紫癜加重，伴牙齦腫痛、出血，查血常規(guī)：PLT 20×109/L，HGB 10.3 g/dl，WBC 4.6×109/L。2010年8月25日開(kāi)始口服環(huán)孢菌素A 100 mg，日2次；2010年9月10日開(kāi)始口服雄激素治療。2010年10月23日患者入住我院治療，明確診斷為再生障礙性貧血?？滔掳Y：四肢散在瘀斑瘀點(diǎn)，牙齦腫痛，活動(dòng)性出血，夜間明顯；乏力，咽干，手足心熱，腰酸，鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，少痰，偶有惡心欲嘔，胃脘部疼痛不適，進(jìn)食后加重，飲食量略少，二便可。舌淡黯，少苔，脈沉細(xì)。檢查：血常規(guī)：WBC 2.8×109/L，NE 1.19×109/L，RET 3.00%，HGB 8.3 g/dL，PLT 30×109/L。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛、血瘀內(nèi)阻。治法：益氣養(yǎng)陰，活血止血。處方：芪龍調(diào)血方合玉女煎加味。炙黃芪20 g，穿山龍15 g，生石膏(先下)30 g，知母10 g，熟地黃20 g，麥冬10 g，川牛膝10 g，紫草30 g，白茅根30 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸20 g，三七10 g，茜草10 g。以上方為主加減，繼服西藥，服用1月后，患者紫斑、齒衄、乏力好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)牙齦紅腫,食用硬物時(shí)易滲血，予黃連6 g，蘇葉6 g，薄荷6 g，每日1劑開(kāi)水沖泡含漱,并服用黃連上清丸，約1月后牙齦仍紅腫，但已無(wú)明顯滲血。2011年3月10日查血常規(guī):WBC 5.2×109/L，HGB 10.2 g/dL，PLT 44×109/L。無(wú)明顯乏力，無(wú)紫斑，無(wú)齒衄，牙齦仍紅腫，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。隨訪至今病情尚平穩(wěn)。

[1]黃振翹,梁冰,陳信義,等.實(shí)用中醫(yī)血液病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:199-204.

[2]吳曉勇,李冬云,陳信義.從氣虛血瘀論治難治性免疫性血小板減少性紫癜[J].中國(guó)科技論文,2009(2):688.

[3]李冬云,李萬(wàn)輝,朱國(guó)慶,等.芪龍顆粒治療難治性血小板減少性紫癜臨床實(shí)施體會(huì)[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(6):28-30.

[4]許亞梅,李冬云,陳信義.難治性血小板減少性紫癜中醫(yī)治療初探[J].北京教育學(xué)院學(xué)報(bào),2006,1(2):31-34.