孫睿甜，指導(dǎo)：劉新橋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 急癥部，天津 300193)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因。近年來(lái)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β受體阻滯劑的運(yùn)用使得慢性充血性心力衰竭的治療從短期血液動(dòng)力學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性策略，雖然這種轉(zhuǎn)變是建立在循證醫(yī)學(xué)上的重大進(jìn)展，但慢性充血性心力衰竭的病死率仍然很高。中醫(yī)藥學(xué)是偉大的寶庫(kù)，如何利用這個(gè)寶庫(kù)在心衰的治療中發(fā)揮更大的作用是中醫(yī)應(yīng)該深思的問(wèn)題。廣大的中醫(yī)藥工作者進(jìn)行了大量的理論探索和臨床研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有心衰的病名，心衰的中醫(yī)論述散見(jiàn)于“心悸”“喘證”“痰飲”等病證內(nèi)。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?wèn)·水熱穴論》亦曰：“故水病下為腫、大腹，上為喘呼。”《金匱要略·水氣篇》論述：“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。對(duì)于心衰的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，目前比較公認(rèn)的是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。鄧鐵濤[1]認(rèn)為,心衰病位在心，卻不局限于心。因五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響。心衰病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣(或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心之陽(yáng)氣(兼陰血)虧虛是心衰之內(nèi)因,標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來(lái)。林求誠(chéng)[2]認(rèn)為本病本虛標(biāo)實(shí)，本虛指陰陽(yáng)氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為水濕瘀血，既以心氣陽(yáng)虛為本，血瘀水腫為標(biāo)，且氣、水、血三者又可相互為病，相互轉(zhuǎn)化，正虛邪實(shí)往往相互因果為患。黃春林[3]認(rèn)為,心衰病機(jī)主要由于心氣虛衰，日久殃及肺、脾、腎諸臟，而致水濕痰飲滋生互結(jié)而成，心氣虛為本，是本病的病理基礎(chǔ)，血瘀、水飲為標(biāo)，是本病主要的病理因素，病至后期，本虛重而標(biāo)實(shí)亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進(jìn)一步加重心臟之虛損。李七一[4]認(rèn)為心衰多偏陰虛，陰虧的形成其一與心衰的原發(fā)病(高血壓、冠心病、心肌炎及糖尿病代謝綜合征)密切相關(guān)，其病機(jī)以陰虛為多;二是過(guò)用溫陽(yáng)、利尿之品，傷津耗液；三是氣虛可以及陰。羅銓[5]認(rèn)為，心衰常以?xún)?nèi)因?yàn)楦?，在外因的作用和誘發(fā)下發(fā)生或加重，形成由肺及心、由心及肝脾肺腎同病的一種危重疾患，其病位在心，涉及于肺、脾、腎、肝臟，為本虛標(biāo)實(shí)證，以心氣虛、心陽(yáng)虛為本，兼見(jiàn)心血虛或心陰虛；標(biāo)實(shí)為瘀血、痰飲阻絡(luò)。

2 成藥治療

張書(shū)生繼承岳美中教授經(jīng)驗(yàn)，在名方人參三七琥珀末方基礎(chǔ)上，將原方三藥藥量比例調(diào)為1∶1∶1，制成膠囊治療難治性心衰60例。結(jié)果:總有效率63.3%，提示人參三七琥珀膠囊益心氣、通脈絡(luò)、利水道,治療心衰藥病相符。鄒旭等[6]觀察暖心膠囊治療慢性充血性心力衰竭CHF的遠(yuǎn)期療效，將100例患者分為治療組和對(duì)照組各50例,2組均采用西醫(yī)治療，并分別加用暖心膠囊和對(duì)照膠囊，結(jié)果治療組心功能療效、6 min步行距離、再次住院率均低于對(duì)照組(P<0.05)。杜柏等[7]在西醫(yī)常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上加用心衰顆粒治療CHF，有益氣、活血、利水的作用，治療后EF、CO、SV、VE/VA值及LVMI較治療前明顯改善，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，治療組心衰患者的血漿中Ⅲ型前膠原肽、層黏連蛋白降低,優(yōu)于對(duì)照組，表明心衰顆粒有改善CHF患者心功能，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減輕心肌纖維化的作用。楊丁友等[8]通過(guò)研究得出結(jié)論,慢衰靈口服液可明顯改善臨床癥狀、改善左室重塑及心功能。陳全福等[9]觀察強(qiáng)心顆粒對(duì)于CHF患者細(xì)胞因子的影響，得出強(qiáng)心顆粒能改善患者的血流動(dòng)力學(xué),提高心室的射血分?jǐn)?shù)，降低患者血清中TNF-a、IL-6等細(xì)胞因子的水平。陳兆善等[10]觀察鹿角方對(duì)CHF患者左室重構(gòu)的干預(yù)作用,得出鹿角方能顯著提高EF和CO(P<0.05)降低IVST,PWT和LVMI(P<0.05),下調(diào)血漿ET、AngⅡ和ANP水平(P<0.05)。提示鹿角方能加強(qiáng)心臟收縮功能、改善血流動(dòng)力學(xué)、干預(yù)左室重構(gòu)，從而延緩心力衰竭的進(jìn)程。葉盈等[11]用健心顆粒治療CHF患者,發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀，超聲心動(dòng)圖顯示改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量。

3 專(zhuān)法專(zhuān)方

陳可冀[12]參照傳統(tǒng)中醫(yī)思辨特點(diǎn)，以“虛”“瘀”“水”統(tǒng)領(lǐng)慢性充血性心力衰竭中醫(yī)病機(jī)，病證結(jié)合，將其分為3型，氣虛血瘀型:加味保元湯治療；中陽(yáng)虧虛、水飲內(nèi)停型：用《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯加味；腎陽(yáng)虛衰、水飲泛濫型：用真武湯化裁。嚴(yán)世蕓[13]用二根雙參救心湯(萬(wàn)年青根、茶樹(shù)根、丹參、黨參等)治療慢性充血性心力衰竭發(fā)現(xiàn)，本方標(biāo)本兼顧，符合臨床實(shí)用。嚴(yán)夏等[14]認(rèn)為養(yǎng)心補(bǔ)肺、溫陽(yáng)利水、益氣活血為治療慢性心衰的基本法則，養(yǎng)心補(bǔ)肺、益氣養(yǎng)陰法：適用于心衰的早期，藥用人參、黨參、黃芪、麥冬、五味子、甘草、川芎、知母、酸棗仁、當(dāng)歸、茯苓等；益氣活血法：適用于心力衰竭的中期，多取法《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽(yáng)還五湯，以使氣旺血行，活血不傷正；溫陽(yáng)利水、補(bǔ)腎納氣法：常用于心衰后期的重篤階段，臨證用藥以真武湯為主。嚴(yán)夏等[15]認(rèn)為慢性心力衰竭多為清濁升降失司、瘀阻心脈而成,應(yīng)用升清降濁法治療CHF取得良好效果。顏德馨教授用溫陽(yáng)活血法方藥心衰1號(hào)、心衰2號(hào)治療慢性充血性心力衰竭發(fā)現(xiàn)治療后患者LVEF明顯提高,且治療組BNP水平明顯降低，提示溫陽(yáng)活血中藥能增強(qiáng)心肌收縮功能，增加射血分?jǐn)?shù)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而改善患者心功能。

4 臨床研究

宋盛青等[16]在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液治療CHF并與僅用西藥常規(guī)治療的對(duì)照組進(jìn)行比較,結(jié)果2組治療后心功能指標(biāo)LVEF、SV、CO、CI均較各組治療前有改善，但組間比較治療組改善的程度優(yōu)于對(duì)照組，2組治療后血漿BNP水平均較治療前有下降,但治療組下降更明顯。張忠等[17]將70例CHF患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組28例和常規(guī)治療加中藥治療組42例，中藥組采用益氣溫陽(yáng)、活血利水法中藥治療,結(jié)果治療后中藥組ANP、ATII、ET水平較常規(guī)組下降更明顯,提示益氣溫陽(yáng)、活血利水法可能通過(guò)調(diào)節(jié)ANP、ATII、ET的動(dòng)態(tài)失衡而改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，有利于血管舒縮功能的改善，同時(shí)可能改善心肌細(xì)胞增殖，減輕心室重構(gòu)，從而對(duì)心衰的預(yù)后有利。耿小茵[18]觀察參附注射液治療CHF的臨床療效，發(fā)現(xiàn)參附注射液具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、加強(qiáng)心肌收縮力;能明顯增加冠狀動(dòng)脈流量，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，增強(qiáng)血液循環(huán)；能保護(hù)缺血缺氧心肌，防止再灌注損傷的作用。趙海濱[19]研究發(fā)現(xiàn)健心湯能夠有效地降低CHF患者血清TNF-α、IL-6、和NO濃度，增加左室射血分?jǐn)?shù)、改善心室重構(gòu)。阮小芬[20]研究發(fā)現(xiàn)西藥常規(guī)治療加用坎離煎能顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量,改善心功能，減少利尿劑、地高辛的使用，減少急性加重的住院次數(shù)。

5 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為，要想提高中醫(yī)的療效，讓中醫(yī)藥得到大家的公認(rèn)，重要的是提高臨床中醫(yī)自身的素質(zhì)及臨床思辨能力，對(duì)中藥治療CHF的作用機(jī)制,特別是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響需要進(jìn)一步深入研究，探討中醫(yī)藥治療CHF的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

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