侯養(yǎng)彪，楊 濤，指導(dǎo)：張?jiān)倭?

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.渭南職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 渭南 714000)

麻黃湯出自《傷寒論》，用于治療太陽(yáng)傷寒證，因其發(fā)汗力強(qiáng)，故被稱(chēng)為發(fā)汗峻劑。而發(fā)汗太過(guò)容易耗傷陰津，故臨床中一些人放棄麻黃湯而選用他方，造成病情纏綿難愈甚至延誤病情。實(shí)際上，凡事皆有利弊，麻黃湯雖是發(fā)汗峻劑，但自有其獨(dú)到之處，是否造成過(guò)汗，關(guān)鍵看辨證是否準(zhǔn)確。如能辨證無(wú)誤，自可藥到病除。茲就麻黃湯的應(yīng)用辨析如下。

1 麻黃湯的發(fā)汗力量與相關(guān)方劑的比較

麻黃湯被稱(chēng)為發(fā)汗峻劑，是與桂枝湯的發(fā)汗作用相比較而言的。桂枝湯發(fā)汗力弱，故需“啜熱粥一升余，以助藥力”，而麻黃湯不需喝熱粥，只需蓋被子微微出汗，疾病即可解除。桂枝湯為桂枝配芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，又有大棗、甘草滋陰，故發(fā)汗之余又兼顧陰液。麻黃湯為麻黃配桂枝，辛溫力量大大增強(qiáng)，更加利于發(fā)汗，用于治療脈浮緊、頭痛、體痛、無(wú)汗而喘者。

葛根湯由桂枝湯加葛根、麻黃而成，故治療桂枝加葛根湯證無(wú)汗而喘者，其中，葛根為主藥。表虛的項(xiàng)背強(qiáng)幾幾用桂枝加葛根湯證，表實(shí)的經(jīng)輸不利為何不用麻黃湯加葛根呢？劉渡舟[1]認(rèn)為,雖然葛根湯證有經(jīng)輸不利，但也應(yīng)看到筋脈失滋，拘緊不柔，用麻黃湯加葛根容易造成汗多津傷，達(dá)不到滋津潤(rùn)燥、緩和筋脈拘攣的目的，因此用桂枝湯加葛根、麻黃，既可發(fā)汗散寒，又不致大汗傷津，同時(shí)有芍藥、甘草、大棗滋津化陰以緩和筋脈之急。

大青龍湯由麻黃湯加入石膏、生姜、大棗而成，治療外寒里熱證，其中麻黃用300 g是麻黃湯中的2倍，發(fā)汗力更強(qiáng)，容易造成汗多傷陽(yáng)。因此，“汗出多者，溫粉撲之”,需要用溫粉撲在身上幫助止汗，且應(yīng)中病即止，然后根據(jù)辨證合理選用其他方劑。若繼續(xù)服用，可能汗多亡陽(yáng)，造成陽(yáng)虛惡風(fēng)、煩躁不得眠等變證。

小青龍湯由麻黃湯去杏仁，加干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥、半夏組成，治療外寒里飲證。本證麻桂同用，又配以細(xì)辛，故溫散力較強(qiáng)，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，但仍有動(dòng)沖氣的可能，因此《金匱要略》用茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。

麻杏甘石湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成，治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病，外邪內(nèi)熱證。麻黃配桂枝專(zhuān)攻表以發(fā)汗，而配石膏清里熱反治汗出，本方麻黃配石膏且石膏用250 g,故以清肺熱、平喘為主，而非發(fā)汗解表。

麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃配附子、細(xì)辛組成，治療太少兩感證。本證為太陽(yáng)在表之邪不解，而少陰里陽(yáng)已虛，故用麻黃治太陽(yáng)之表，附子溫少陰之里，細(xì)辛既和附子溫少陰里寒又助麻黃散表寒。麻黃、細(xì)辛走而不守，發(fā)汗力較強(qiáng)，然麻黃用量比麻黃湯中少，故比麻黃湯發(fā)汗力弱。若少陰病時(shí)間稍長(zhǎng)，里陽(yáng)更虛，則用麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。

麻黃連翹赤小豆湯由麻黃湯去桂枝加姜棗發(fā)表且安胃，加生梓白皮、連翹、赤小豆清熱并祛濕，故治表實(shí)無(wú)汗、郁熱在里而發(fā)黃者。麻黃配連翹，發(fā)汗之中有清熱的作用，既能解表又能清熱，以發(fā)汗來(lái)清邪熱的郁結(jié)。

上述麻黃湯加減方，從其加石膏則清熱，加附子則溫寒，加赤小豆、梓白皮則利濕，加細(xì)辛、半夏、干姜?jiǎng)t化飲，還有麻黃升麻湯加玉竹、天冬則生津?？梢?jiàn)麻黃湯之變化多端，故不拘于發(fā)散風(fēng)寒一格[2]。郭明章等[3]通過(guò)研究則認(rèn)為，《傷寒論》中汗法的本質(zhì)是通過(guò)宣通肺衛(wèi)肌表使邪有出路，即宣透邪氣使邪氣從肌表而出，而非單純的辛溫發(fā)汗發(fā)散之意。

另外，麻黃的用量也關(guān)系到發(fā)汗強(qiáng)弱，用量越大，發(fā)汗力越大。上述諸方中，大青龍湯發(fā)汗力最強(qiáng)，比麻黃湯更為峻猛。

2 麻黃湯證的把握及防止過(guò)汗

首先，麻黃湯的配伍與用量會(huì)影響其發(fā)汗效果。在麻黃湯的配伍中，配伍辛溫藥能夠促進(jìn)發(fā)汗，配伍寒涼藥能夠減緩發(fā)汗，故麻黃湯的作用不限于發(fā)散風(fēng)寒，這就為麻黃湯的應(yīng)用留下較大的空間。麻黃湯可以用于治療雜病，如麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯用于治療濕病，射干麻黃湯、厚樸麻黃湯用于治療上氣。在現(xiàn)代臨床中，麻黃湯的應(yīng)用也有新的研究，如翟瑞柏等[4]用商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎以水腫為主要癥狀者，總有效率為95%。

其次，使用麻黃湯需注意服用方法?！秱摗吩闹兄v“煮取二升半，溫服八合，覆取微似汗”，是指出汗以微微一層汗為宜，不可令大汗淋漓?！坝嗳绻鹬Ψ▽⑾ⅰ笔侵溉艉钩霾∮?，不可再服，若不汗，可再服八合。故服藥時(shí)當(dāng)囑咐病人，可先服一部分，覆被臥床，靜待汗出。若汗出較多，當(dāng)多引暖水，減少覆被；若汗出一層，出后病當(dāng)減輕，可稍飲水；若汗不出，可再服一部分，增加覆被，甚至蒙頭而臥；若汗仍不出，可全部服盡。

再次，麻黃湯亦有禁忌證?！秱摗分卸嗵幪岬讲豢砂l(fā)汗，如“亡血不可發(fā)汗”“淋家不可發(fā)汗”“瘡家不可發(fā)汗”“下利不可發(fā)汗”等?？傊?，凡有傷津耗血嚴(yán)重者不可發(fā)汗，耗傷較輕者則要謹(jǐn)慎對(duì)待。

不管我們?nèi)绾稳シ乐孤辄S湯過(guò)汗，最為重要的還是掌握麻黃湯證的辨證。麻黃湯治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，因寒邪郁表，邪氣不得外發(fā)，故無(wú)汗，因邪在表，故需汗而發(fā)之。辨證要點(diǎn)為：脈浮緊、惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、頭痛身痛、喘。

脈浮，為邪在表，屬太陽(yáng)病。若脈不浮，多是遷延日久或正氣不足，已轉(zhuǎn)入少陰病。緊乃寒邪較甚、衛(wèi)陽(yáng)閉遏、營(yíng)陰郁滯不利所致。

惡寒發(fā)熱，為正氣抗邪，一般二者并見(jiàn)，這也是辨太陽(yáng)病證候特征之一。其中，發(fā)熱可在傷寒早期出現(xiàn)，也可在傷寒后期才出現(xiàn)，又或許發(fā)熱僅是自覺(jué)癥狀，其原因與感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、衛(wèi)陽(yáng)反應(yīng)的遲速有關(guān)。與發(fā)熱相比，惡寒則貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程，太陽(yáng)病提綱言惡寒，傷寒條文又強(qiáng)調(diào)惡寒，可見(jiàn)惡寒在太陽(yáng)病辨證中的重要地位。故前人云：“有一分惡寒，便有一分表證”。

無(wú)汗，為寒邪郁表，邪氣不得外發(fā)，是判斷表實(shí)證的關(guān)鍵癥狀。頭痛身痛，為風(fēng)寒侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，經(jīng)脈為之不利?？却?，為毛竅閉塞，影響肺氣宣降功能。

上述一組癥狀，并非全部具足時(shí)才辨為麻黃湯證，其中較重要的是惡寒、脈浮或浮緊、無(wú)汗，其余癥狀可有或頭痛、或發(fā)熱、或嘔、或咳、或身痛乏力。為防止誤汗傷陰，還需沒(méi)有傷津表現(xiàn)，如口渴、咽干。

在辨證過(guò)程中，對(duì)癥狀的辨識(shí)至關(guān)重要，它對(duì)麻黃湯的應(yīng)用起到?jīng)Q定作用。經(jīng)方大師胡希恕[5]認(rèn)為，《傷寒論》治病的方式方法，是依據(jù)癥狀反應(yīng)的辨證施治，《傷寒論》的六經(jīng)是癥狀反應(yīng)的六經(jīng)，治療主要依據(jù)癥狀反應(yīng)，凡見(jiàn)煩熱、惡寒、脈浮緊、無(wú)汗者，即用麻黃湯；凡見(jiàn)發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、脈浮緩者，即用桂枝湯，依證還有用大青龍湯、小柴胡湯、大承氣湯、白通湯，而不是據(jù)傷的是寒邪、風(fēng)邪、溫邪、火邪，更不據(jù)細(xì)菌或病毒，主要是依據(jù)表現(xiàn)用藥，治療皆能取得良效。

3 麻黃湯過(guò)汗的應(yīng)對(duì)方法

發(fā)汗太過(guò)，易造成氣血陰陽(yáng)損傷。一般來(lái)說(shuō)，服桂枝湯發(fā)大汗后多易傷陰，用麻黃湯發(fā)大汗后多見(jiàn)亡陽(yáng)[1]。若汗出損傷心陽(yáng)，造成“叉手自冒心，心下悸”，當(dāng)用桂枝甘草湯調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)。若汗出損傷心陽(yáng)，鎮(zhèn)攝無(wú)權(quán)，造成“臍下悸，欲作奔豚”，可用茯苓桂枝甘草大棗湯溫陽(yáng)制水。若傷陽(yáng)嚴(yán)重，可用四逆湯回陽(yáng)救逆。

發(fā)汗太過(guò)，也可造成陰陽(yáng)兩傷。若汗出傷陽(yáng)而表仍未解，造成“遂漏不止，惡風(fēng)，小便難，四肢微急”，可用桂枝加附子湯，也可先用甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng)，再用芍藥甘草湯滋陰和血。雖有陰液不足表現(xiàn)，但以溫陽(yáng)為主，只要陽(yáng)氣固密，陰液自然可以化生。若汗出損傷了營(yíng)氣，造成“身疼痛，脈沉遲”，則用桂枝加芍藥生姜各50 g，人參15 g新加湯調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，脈沉遲主里虛，故不可再行發(fā)汗。

發(fā)汗太過(guò)，可直接損失津液。若汗出耗傷津液，造成“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水”，可“少少與飲之，令胃氣和則愈”，不可飲水過(guò)多，以防發(fā)生喘癥。若汗出耗傷津液，造成“不惡寒，但熱”之陽(yáng)明實(shí)證較輕者，可用調(diào)胃承氣湯“微和胃氣”。若大汗出傷津耗氣而邪傳陽(yáng)明，造成“大煩渴不解，脈洪大”，可用白虎加人參湯，雖然文中是服桂枝湯后，但同樣適用于服麻黃湯后造成的過(guò)汗。

發(fā)汗過(guò)多，有時(shí)也造成臟腑功能的損傷。若發(fā)汗傷脾氣運(yùn)化水濕功能，造成“腹脹滿”，可用厚樸生姜甘草半夏人參湯健脾利氣，溫運(yùn)寬中。若大汗造成膀胱氣化功能失常，出現(xiàn)“小便不利，微熱消渴”之蓄水證，可用五苓散發(fā)汗利小便，表里雙解。

無(wú)汗用麻黃，有汗用桂枝，這是對(duì)太陽(yáng)表證發(fā)汗解表的簡(jiǎn)單概括。麻黃湯作為汗法的代表方之一，對(duì)治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證是不可替代的。在選用解表藥時(shí)，只要辨證準(zhǔn)確，謹(jǐn)慎對(duì)待，是能夠保證用藥安全的。故對(duì)于麻黃湯，應(yīng)當(dāng)慎用，而非棄之不用。

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:31-46.

[2]熊曼琪.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:921-922.

[3]郭明章,鄭偉挺,趙暉,等.宣肺開(kāi)腠乃仲景汗法之本[J].吉林中醫(yī)藥，2008,28(10)：73-74.

[4]翟瑞柏，王素芹.商陸麻黃湯治療急性腎小球腎炎40例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29(12)：1042-1043.

[5]馮世綸，張長(zhǎng)恩.胡希恕病位類(lèi)方解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:31-41.