杜能強(qiáng),陳 聃 綜述,段成美 審校

(1.重慶市江北區(qū)精神衛(wèi)生中心 400025；2.重慶醫(yī)科大學(xué)2008級臨床學(xué)院心理衛(wèi)生專業(yè)，重慶400016;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

糖尿病是內(nèi)科多發(fā)病與常見病,近年來發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。由于不能根治，患者一經(jīng)診斷，則需終身控制與治療，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，在一定程度上導(dǎo)致了抑郁癥的發(fā)生，二者間的聯(lián)系已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。有研究表明，抑郁癥在成年糖尿病患者中的發(fā)病率約是非糖尿病患者的3倍。另一方面，抑郁情緒也會影響患者血糖控制，導(dǎo)致嚴(yán)重糖尿病相關(guān)心血管疾病發(fā)生[1]。因此，從生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)，對患者采取臨床疾病治療的同時要積極關(guān)注患者的心理健康，重視心理因素對疾病的相互影響尤為重要。本文就糖尿病與抑郁癥之間的聯(lián)系及治療作一綜述。

1 流行病學(xué)資料

一般認(rèn)為，抑郁癥在普通人群中的發(fā)病率為5.8%,患病率為17.1%，其中男性患病率為7%～12%，女性患病率為20%～25%。抑郁癥的發(fā)病率被認(rèn)為與精神壓力密切相關(guān)，具體表現(xiàn)為精神壓力越大，越容易患抑郁癥。高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等慢性或重大疾病，易使患者情緒郁積，可導(dǎo)致抑郁癥在該類人群中的發(fā)病率顯著升高，如抑郁癥在關(guān)節(jié)炎、心臟病、高血壓及慢性肺疾病患者中的發(fā)病率依次為14.3%、18.6%、16.4%及17.9%[2-4]。

糖尿病是一種因胰島素分泌絕對或相對不足而引起多飲、多食、多尿及體質(zhì)量減輕等癥狀的慢性疾病，可分為1型與2型。隨著人們對糖尿病認(rèn)知的不斷加深，其作為一類心身疾病逐漸受到重視，其中以抑郁最易在糖尿病患者中合并出現(xiàn)，有研究報道糖尿病患者中發(fā)生抑郁癥的比例高達(dá)30%[5]。Nouwen[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，既往確診的糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險顯著高于糖耐量異常及隱性糖尿病患者。在一項(xiàng)納入60 869例糖尿病患者為研究對象的前瞻性調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者抑郁癥的發(fā)病率與其是否具有并發(fā)癥有關(guān)，具體表現(xiàn)為無并發(fā)癥的2型糖尿病患者抑郁癥發(fā)生率相對正常人群并未顯著改變，而合并相關(guān)并發(fā)癥的2型糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的比例上升至15.2%～19%[7]。總之，由于各研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一，故糖尿病患者合并抑郁癥的發(fā)生率也存在一定偏差，但其均高于正常人群，充分明確了糖尿病患者易合并抑郁癥這一重要觀點(diǎn)。

2 糖尿病發(fā)生抑郁的影響因素

2.1負(fù)性生活事件 尋求變化是人緩解壓力的基本方式之一，但是，如果生活變化過大、過多、過快、持續(xù)時間過久，就會造成相應(yīng)的適應(yīng)困難。負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[8-9]。長期的不良處境，如家庭關(guān)系破裂、失業(yè)、貧困、持續(xù)2年以上的慢性軀體疾病，也與抑郁發(fā)生有關(guān)。糖尿病作為需長期控制的慢性疾病，給患者帶來了心理與經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)，一些自我調(diào)節(jié)能力較差的患者則很容易發(fā)生抑郁癥。

2.2應(yīng)對方式 應(yīng)對方式可以理解為解決問題和減輕事件對自身影響而采取的各種策略。有研究表明，糖尿病患者有采取消極應(yīng)對的傾向，而積極應(yīng)對方式有助于預(yù)防糖尿病的發(fā)生[10]。糖尿病本身作為一種嚴(yán)重的負(fù)性生活事件對患者起到心理應(yīng)激作用，伴隨病情的發(fā)展，糖尿病患者最終易發(fā)生抑郁癥。因此，患者的生活質(zhì)量、康復(fù)等情況也就明顯受患者各種應(yīng)對措施的影響，糖尿病患者消極的應(yīng)對方式必定會使患者血糖控制不佳或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，在一定程度上又會促使糖尿病相關(guān)抑郁癥的發(fā)生。

2.3社會支持因素 社會支持因素包括來自家庭、朋友、組織團(tuán)體等方面的因素。其中家庭婚姻關(guān)系是人類最重要的社會支持關(guān)系之一，如果婚姻關(guān)系不和諧，患者將失去穩(wěn)定的社會支持，有研究則認(rèn)為單身男性與已婚女性發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較高[11]。此外，經(jīng)濟(jì)地位低也被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)生的重要原因之一，但Eaton[12]通過研究認(rèn)為社會經(jīng)濟(jì)地位并不是抑郁發(fā)生的影響因素。合并抑郁癥的糖尿病患者，因受疾病影響，其主動性往往較差，?；乇苌鐣顒樱恢鲃訉で罂陀^幫助，在一定程度上也加劇了病情的惡化與復(fù)雜化。

2.4性別因素 大量研究認(rèn)為，女性糖尿病者患抑郁癥的發(fā)病率高于男性[13]。但作者認(rèn)為因男性和女性研究的側(cè)重點(diǎn)不同，男女性之間發(fā)生抑郁的危險因素亦是有所差異的。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并冠心病，誤解治療手段，醫(yī)生健康教育無效、言語不當(dāng)、態(tài)度惡劣是女性糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的主要原因，可能與女性傾向于采取消極方式對待疾病所致，而性功能異常則是男性糖尿病患者發(fā)生抑郁癥的主要原因。

2.5對疾病的認(rèn)識程度 適當(dāng)?shù)募膊≌J(rèn)知程度有助于糖尿病患者將血糖控制在理想范圍內(nèi)，對治療糖尿病及抑郁癥均有積極作用。然而，部分對糖尿病有較深了解的患者，常因過分關(guān)注血糖變化情況，導(dǎo)致其抑郁癥的發(fā)病率明顯高于疾病認(rèn)知程度較低的糖尿病患者。但如果對糖尿病認(rèn)知程度過于低下，則其理解和接受相關(guān)健康教育程度均較差，不能正確認(rèn)識控制血糖的重要性，不能及時處理突然升高的血糖或急性并發(fā)癥，從而導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生率升高。

2.6其他因素 高血糖(糖化血紅蛋白大于或等于8%)被認(rèn)為是2型糖尿病發(fā)生抑郁癥的首要危險因素，合并其他軀體疾病及治療依從性差也是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的主要危險因素。有研究表明，病程延長和空腹高血糖導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生是通過糖化血紅蛋白升高及軀體并發(fā)癥發(fā)生實(shí)現(xiàn)的[14]。此外，糖尿病合并抑郁癥還被認(rèn)為與家族遺傳具有一定的相關(guān)性。

3 糖尿病與抑郁癥的聯(lián)系

3.1糖尿病引起抑郁癥 糖尿病作為一種需長期治療的慢性疾病，如患者不能正確對待與積極治療，容易產(chǎn)生不良情緒，最終可發(fā)展至抑郁[15]。有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激樣物質(zhì)在糖尿病患者體內(nèi)明顯增高，刺激血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素分泌增多，這些變化可最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁情緒[16]。此外，糖尿病的嚴(yán)重程度可能也和抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險及程度具有相關(guān)性，如發(fā)現(xiàn)合并大血管并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁程度顯著高于無并發(fā)癥的糖尿病患者，因血管病變致下肢疼痛的糖尿病患者抑郁癥狀評分顯著增高，且糖尿病患者并發(fā)癥越多，其發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險越大[17]。

3.2抑郁癥易引發(fā)糖尿病 抑郁癥患者情緒低落，飲食習(xí)慣不規(guī)律，戶外活動減少，治療依從性差，這些因素均能導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病或血糖控制不佳。Eaton等長期隨訪1 715例抑郁癥患者發(fā)現(xiàn)，其中89例患者為新發(fā)糖尿病，占5.2%，抑郁癥與糖尿病呈現(xiàn)一定程度的相對危險性，且還認(rèn)為重度抑郁與糖尿病具有中等程度相關(guān)性。

3.3糖尿病與抑郁癥相互影響 糖尿病患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[18]，且需長期治療，生理與心理兩方面因素均可使患者情緒低落，從而發(fā)生抑郁癥。抑郁癥的產(chǎn)生必降低患者治療糖尿病的依從性，不能將患者血糖控制在正常范圍之內(nèi)，有研究表明合并抑郁癥的糖尿病患者HbA1c水平顯著高于無抑郁癥的糖尿病患者[19]。

4 糖尿病合并抑郁的干預(yù)措施

4.1建立良好的醫(yī)患關(guān)系 良好的醫(yī)患關(guān)系是所有治療的基礎(chǔ)，是確定治療依從性的關(guān)鍵。而多數(shù)糖尿病患者血糖控制不佳多由治療依從性差所致，尤其對于合并抑郁癥的糖尿病患者，其在交流溝通方面已經(jīng)存在一定障礙，且本身治療依從性就已受抑郁情緒影響，因此，良好的醫(yī)患關(guān)系在全程治療中尤為重要。在與患者交流時態(tài)度和藹，耐心傾聽患者的需求，與患者一起協(xié)商出一套合適的個性化治療方案。

4.2糖尿病的健康教育 作者認(rèn)為健康教育屬于認(rèn)知行為干預(yù)的一種。國內(nèi)的健康教育主要包括飲食、運(yùn)動以及用藥指導(dǎo)。但作者現(xiàn)在逐漸認(rèn)識到糖尿病是一種身心疾病，情緒的好壞直接影響病情的發(fā)展，了解患者的心理需求，有針對性地開展健康教育可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的精神狀態(tài)，明白既不能過于敏感，又要有足夠的重視，了解糖尿病的危害以及長期維持治療的重要性。

4.3系統(tǒng)心理干預(yù) 目前，國內(nèi)對于合并抑郁癥的糖尿病患者尚未采用系統(tǒng)的心理治療，對于出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，快感缺失的患者，可以求助精神科醫(yī)生，幫助其解決情緒問題，從而有利于更好地控制血糖水平。系統(tǒng)的心理治療是指以良好的醫(yī)患關(guān)系為依托，建立醫(yī)護(hù)人員-家庭-社會支持系統(tǒng)，再利用各種心理干預(yù)措施緩解患者抑郁情緒，具體包括放松訓(xùn)練、音樂療法、家庭治療、意象對話技術(shù)等心理治療措施。

4.4藥物治療 糖尿病患者均會采用藥物控制血糖水平，若治療依從性好，血糖均能控制在正常范圍內(nèi)。此外，有研究報道抗抑郁藥物除能改善患者抑郁情緒，還有助于血糖濃度調(diào)節(jié)[20-21]。目前，抗抑郁的藥物主要可以分為三環(huán)類(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)及新型選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)。三環(huán)類抗抑郁藥可升高患者血糖水平，增加糖尿病患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險；單胺氧化酶抑制劑與硫脲類藥物或胰島素聯(lián)用時，可導(dǎo)致血糖明顯降低且難以恢復(fù)，并使患者體質(zhì)量增加，因此，上述兩類藥物不主張?jiān)诤喜⑻悄虿〉囊钟舭Y患者中應(yīng)用。5-HT再攝取抑制劑包括氟西汀、帕羅西汀及舍曲林等，在控制抑郁的同時能夠顯著控制患者血糖水平(空腹血糖可下降30%)，引起患者食欲減退，從而對控制患者體質(zhì)量及改善糖尿病，被用作治療合并糖尿病的抑郁癥首選藥。

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