袁麗娜

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院骨一科 天津 301800)

隨著我國人口的老齡化，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率呈明顯增加的趨勢［1］。各種炎癥性膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、老年人膝關(guān)節(jié)病變?nèi)绮荒艿玫郊皶r有效的治療，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的喪失。臨床非手術(shù)治療效果欠佳，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法。關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后膝關(guān)節(jié)能夠負重、伸屈，并有良好的穩(wěn)定性，實施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形［2］，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。

1 術(shù)前護理

1．1 心理護理 患者因長期關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，生活質(zhì)量較低，希望通過手術(shù)減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。但又擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)效果不好，不了解有關(guān)手術(shù)治療的知識，對麻醉及手術(shù)能否發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥、能否徹底治愈而產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護士要熱情接待患者，耐心聽取患者主訴，耐心向患者解釋有關(guān)知識，術(shù)前向其耐心講解手術(shù)目的及方法、術(shù)前術(shù)后注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并介紹成功病例，同時告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并教會其鍛煉方法，如踝泵運動－股四頭肌的等長收縮、直腿抬高運動等［3］。向他講解康復(fù)程序，實施康復(fù)鍛煉計劃，使患者安全接受了手術(shù)，并順利恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)功能，從而使生活質(zhì)量得到提高［4］。

1．2 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后不適。指導(dǎo)患者做下肢功能鍛煉特別是股四頭肌鍛煉及踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈練習(xí)，防止下肢深靜脈血栓形成［5］。指導(dǎo)練習(xí)使用雙拐等。

2 術(shù)后護理

2．1 一般護理 注意切口敷料有無滲血，引流管是否通暢，有無折壓，脫出，注意引流液的顏色及引流量，經(jīng)常擠捏引流管，防止堵塞，每小時1次。正常為每日引流量≤400mL，色淡紅。若24小時引流量＞400mL，應(yīng)加強觀察及處理。一般持續(xù)2～3天，引流液≤50mL可考慮拔管，以減少逆行感染概率。每天更換負壓吸引器，操作中嚴格無菌操作。

2．2 患肢護理 術(shù)后當(dāng)日患肢抬高20～30°，患肢保持中立位，防止外旋壓迫腓總神經(jīng)而引起麻痹。膝后墊軟枕，使其略高過右心房水平。術(shù)后給與患者膝關(guān)節(jié)冷敷，以收縮局部血管，減少血流量，減輕和防止水腫，緩解肌肉痙攣從而減輕疼痛［6］。術(shù)后一般給予患肢用彈力繃帶輕微加壓包扎，或穿彈力襪，彈力繃帶加壓包扎過松易引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，過緊易引起血液循環(huán)障礙。加之運動量減少，血液循環(huán)速度較慢，易發(fā)生深靜脈血栓。因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎期間要注意觀察患肢遠端運動情況，感覺及末梢血運。

2．3 疼痛的護理 術(shù)后24小時內(nèi)，患者疼痛較劇烈，術(shù)后早期疼痛多為手術(shù)創(chuàng)傷引起，手術(shù)后的傷口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠和休息，從而影響傷口愈合，同時也可影響患者功能康復(fù)鍛煉［7］。給予分散患者注意力，及時采取鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后晚期疼痛原因復(fù)雜，首先觀察是否存在感染，如可排除，則多為假體反應(yīng)性滑膜炎，急性期冰敷、緩解期熱敷及放松療法均可比較有效地減輕術(shù)后晚期疼痛。

2．4 大小便護理 術(shù)后患者臥床不動，腸蠕動減慢，每日指導(dǎo)患者或家屬對腹部行順時針按摩數(shù)次，還應(yīng)多吃蔬菜水果，有便秘者可用開塞露潤滑腸道或口服腸道緩瀉劑。術(shù)后患者臥床，容易引起尿路感染，每日清洗外陰。對留置導(dǎo)尿管患者，每日用碘伏消毒尿道口2次，每日更換尿袋。鼓勵患者多飲水，每日2 000～3 000mL，預(yù)防泌尿系感染。

3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

患者一般年齡大，術(shù)后早期患者由于麻醉劑和止痛劑的影響，患者可出現(xiàn)呼吸困難、肺炎和脂肪栓塞綜合癥［8］。并可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。

3．1 預(yù)防膝關(guān)節(jié)感染 觀察傷口敷料滲血、滲液情況，如滲出較多時，應(yīng)及時告知醫(yī)生及時更換敷料［9］。保持引流管通暢，可改善皮膚、關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)病率。術(shù)后注意體溫、血常規(guī)變化及切口有無紅、腫、痛，若關(guān)節(jié)腫脹、靜息痛或輕微震動可產(chǎn)生劇烈疼痛，體溫持續(xù)升高等，均提示有感染的發(fā)生，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，正確應(yīng)用抗生素，配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理?；颊咭黾訝I養(yǎng)的攝入，提高機體免疫力。

3．2 預(yù)防深靜脈血栓 手術(shù)后抬高患肢以利靜脈回流，在有效止痛的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)的伸屈運動，按摩患肢，用雙手大小魚際肌擠壓患者肌肉，促進血液循環(huán)，或使用CPM機鍛煉，促進靜脈回流，可有效預(yù)防下肢深靜脈栓塞。當(dāng)術(shù)后患肢腫脹、疼痛、發(fā)硬、活動后加重并伴皮膚青紫，皮溫低時，應(yīng)警惕深靜脈栓塞的可能。密切觀察患者有無突發(fā)性呼吸困難、胸悶及咳嗽等異常情況的發(fā)生，如出現(xiàn)異常情況，應(yīng)懷疑有肺栓塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時采取有效的措施，以挽救患者的生命。

3．3 預(yù)防墜積性肺炎 鼓勵患者深呼吸，咳嗽、咳痰，增加肺功能，每日給患者扣背。指導(dǎo)患者用牽引床上的拉手，抬起上身和臀部，以增加肺活量，促進深呼吸。必要時，給予超聲霧化，以稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染。

3．4 功能鍛煉 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)后無正常肢體功能，故而人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，正確的指導(dǎo)、護理亦是重中之重［10］。生命體征穩(wěn)定，手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后即開始指導(dǎo)患者進行股四頭肌及腘繩肌等長收縮鍛練，方法是盡量伸膝，并背伸踝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮狀態(tài)5秒然后放松為1次。每次5～10分鐘，每次鍛煉50～100次［11］。術(shù)后第1天，維持關(guān)節(jié)功能位，進行股四頭肌靜力性舒縮鍛煉，伸直下肢收縮大腿肌肉6～8分/次，鼓勵患者進行直腿抬高主動鍛煉，仰臥位雙手抓住床尾牽引帶，伸直膝關(guān)節(jié)將肢體抬離床面，交替進行不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯空時間。術(shù)后第2天可進行床上主動和被動屈伸膝關(guān)節(jié)。有條件者可進行CPM(下肢關(guān)節(jié)康復(fù)機)訓(xùn)練，手術(shù)肢體放在CPM機上綁好約束帶。鍛煉時，應(yīng)夾閉負壓引流管，以防負壓作用而使引流管內(nèi)的血流回流，C PM機使用應(yīng)從小角度逐漸增大，以患者能耐受疼痛為宜［12］。停機時及時開放引流管。術(shù)后第2天，起始角度為10°，終止角度為30°，每日2次，每次60min，以后逐日增加角度5°～10°，循序漸進，持續(xù)使用1～2周，術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90°［13］。術(shù)后3天，鼓勵患者主動做膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉及股四頭肌直腿抬高練習(xí)，慢慢增加次數(shù)和角度，一般術(shù)后平均第6天可達到70度［14］。術(shù)后4天，患者無不適，可在床邊行站立練習(xí)，如患者在床邊持續(xù)站立30分鐘無不適感，可指導(dǎo)正確使用助行器進行行走鍛煉。術(shù)后1周坐床邊使小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，訓(xùn)練腓腸肌牽拉功能時，將足跟置矮凳上，單腿支撐坐立，緩慢彎腰至腓腸肌受牽拉后放松，此時重心在健肢，患肢不負重，慢慢重心過渡，使用助行器進行行走和上下樓梯的康復(fù)鍛煉［15］。術(shù)后指導(dǎo)患者避免危險活動，如跑步、跳躍等劇烈運動。

4 出院指導(dǎo)

注意膝關(guān)節(jié)保暖，夜間抬高下肢，避免寒冷刺激。按照要求進行下肢的功能鍛煉，利用拐杖練習(xí)行走，并逐漸棄拐行走，直至關(guān)節(jié)的疼痛消失，下肢行走如常為止。并囑咐患者加強營養(yǎng)，補充鈣質(zhì)，多曬太陽以增加骨密度。保持心情舒暢，注意保暖，防止感冒，防止局部和全身感染病灶?；颊叱鲈汉?、3、6個月門診復(fù)查，以后每年復(fù)查。膝關(guān)節(jié)是人體最大、最重要的關(guān)節(jié)之一，對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者不僅要制定合理詳細的術(shù)前和術(shù)后護理計劃，更重要的是因人而異的安排好術(shù)后的每個階段的康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進行科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉，使術(shù)后達到預(yù)期效果，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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