廖年根

(江蘇省姜堰市梁徐衛(wèi)生院 江蘇姜堰 225526)

膽管疾病是腹部外科常見疾病，膽管術(shù)后再次手術(shù)甚至多次手術(shù)并不少見。因膽管局部解剖結(jié)構(gòu)的變化而增加了手術(shù)難度及風險，值得臨床醫(yī)生的足夠重視。我院2001年1月～2010年12月行膽管術(shù)后再手術(shù)36例(膽管損傷除外)，對其臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組36例，男15例，女21例，年齡28～89歲，距第1次手術(shù)時間2周～22年。急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)29例。術(shù)前通過B超、CT、MRCP檢查明確診斷者32例，未明確診斷者4例。

1．2 再次手術(shù)原因 結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)27例(75．0%)，其中膽囊切除術(shù)后繼發(fā)膽管結(jié)石5例，膽管探查取石術(shù)后結(jié)石殘留3例，結(jié)石復(fù)發(fā)19例。包括肝內(nèi)膽管結(jié)石3例;Oddi's括約肌功能不全或狹窄4例(11．1%);腫瘤3例(8．3%)，其中遠端膽管癌2例，十二指腸乳頭癌1例，膽總管囊腫2例(5．6%)。

1．3 膽管再手術(shù)方式 針對膽管內(nèi)病變的具體情況不同，采用相應(yīng)的手術(shù)方法。殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石行膽管切開取石+T管引流術(shù)10例，膽管一期縫合術(shù)7例，膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)6例，膽總管十二指腸吻合術(shù)4例，肝內(nèi)膽管結(jié)石附加肝葉切除術(shù)2例;Oddi's括約肌功能不全或狹窄行膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)4例;壺腹部腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)2例，T管引流術(shù)1例;膽總管囊腫行病變膽管切除、肝總管空腸Roux－Y吻合術(shù)2例。

2 結(jié)果

全組36例中，治愈35例，治愈率97．2%;死亡1例，死于肝功能衰竭。發(fā)生膽腸吻合口瘺1例，創(chuàng)口感染2例，肺部感染3例，腸粘連不全性梗阻1例，胃腸道出血1例，采用綜合治療均獲痊愈。本組所有病例術(shù)后進行隨訪觀察1～3年，效果良好，未有結(jié)石再發(fā)病例。

3 討論

3．1 手術(shù)時機的選擇 對膽管梗阻嚴重，甚至出現(xiàn)梗阻性化膿性膽管炎的患者，應(yīng)急診手術(shù)，以解除膽管梗阻和減壓為主。根據(jù)術(shù)中情況盡可能取盡結(jié)石或祛除病灶，通暢引流，放置T形管備作膽管鏡檢查等。但急診再手術(shù)膽管急性炎性反應(yīng)、膽管壁及周圍組織臟器充血、水腫以及原手術(shù)造成的粘連、解剖結(jié)構(gòu)改變，滲血多，易誤傷，既增加了手術(shù)的難度，亦難顧及結(jié)石清除的徹底性。因而，對膽管結(jié)石患者，如癥狀較輕、膽管不全梗阻、感染不嚴重者盡量避免急診手術(shù)。術(shù)前應(yīng)仔細檢查，爭取全面掌握患者的結(jié)石部位、大小及數(shù)量，并充分估計手術(shù)的難易度，術(shù)前充分準備，提高手術(shù)耐受性［1］。

3．2 手術(shù)方式的選擇 總體原則是取盡結(jié)石或祛除病灶，解除狹窄，通暢膽汁引流。術(shù)前爭取全面了解患者首次發(fā)病及手術(shù)情況，結(jié)合膽管內(nèi)病變的部位和性質(zhì)不同采用相應(yīng)的手術(shù)處理方法?？傊诿鞔_病因、具備相應(yīng)技術(shù)的前提下，力求徹底消除病變才是最重要的。對肝外結(jié)石膽總管如無狹窄，下端可順利通過9號膽道探子者置T管引流或一期縫合膽管均可［2］。膽管遠端狹窄、Oddi's括約肌功能失調(diào)、結(jié)石為泥沙樣、膽管腫瘤無法切除以及疑有肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石者，相應(yīng)處理后應(yīng)作膽腸吻合術(shù)。如患者全身狀況好，腹腔粘連不重，膽管直徑＞2cm，則選擇施行膽總管空腸Roux－Y吻合或肝總管、左右肝管空腸Roux－Y吻合術(shù)。對年邁患者如體質(zhì)差，并發(fā)急性重癥膽管炎，腹腔廣泛粘連，術(shù)中顯露十二指腸不困難且膽總管明顯擴張時，應(yīng)選擇膽總管十二指腸吻合術(shù)。我們體會只要吻合口夠大、無張力，注意保護膽管血運，應(yīng)用可吸收線吻合，術(shù)后也較少發(fā)生吻合口狹窄、反流性膽管炎，療效尚滿意。對于壺腹部結(jié)石嵌頓者，可行十二指腸乳頭括約肌切開成形術(shù)，若合并急性重癥膽管炎者，宜先行膽管減壓，待病情穩(wěn)定再行內(nèi)引流術(shù)。對肝內(nèi)膽管結(jié)石，盡可能切除病肝后再作膽腸吻合術(shù)，盡可能處理好膽管狹窄的問題。

3．3 術(shù)中膽管的暴露 膽管再手術(shù)患者因前次手術(shù)肝方葉包膜與肝十二指腸韌帶間形成堅實的瘢痕性粘連，將肝門完全封閉或十二指腸及胃竇緊密粘連在膽囊床及肝十二指腸韌帶上。為盡快顯露膽總管，防止周圍臟器損傷，我們常采用原切口或右肋緣下切口，緊貼肝臟面從右向左，由淺到深銳性分離顯露肝十二指腸韌帶，如以上部位嚴重粘連，也可沿肝臟下緣分離出原膽囊床，向左分出右肝管，或沿肝圓韌帶根部入肝下方分離出左肝管，然后向下分離出膽總管，術(shù)中試穿抽出膽汁后再行膽總管切開探查［3］。確定膽總管困難者，可觸摸肝固有動脈的搏動，在其外側(cè)試穿尋找膽總管。若仍無法找到，可在術(shù)中B超引導(dǎo)下行膽總管穿刺，此方法簡單有效，明顯縮短了手術(shù)時間。

3．4 術(shù)中操作體會 良好的顯露是保證手術(shù)質(zhì)量的先決條件，手術(shù)宜采用全身麻醉，根據(jù)具體手術(shù)目的選取切口，不要一味追求小切口。術(shù)中全面探查，細心操作，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡或B超、膽道造影檢查，最大限度地避免細小結(jié)石殘留［4］。對泥沙樣結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴張，切開膽總管后可用導(dǎo)尿管插入膽管反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮。膽總管探查除結(jié)石外，還應(yīng)注意有無狹窄及其他病變，對無結(jié)石者，更應(yīng)仔細探查有無其他病變存在，特別是膽管遠端及壺腹部病變，對可疑病變，應(yīng)做多處病理活檢。膽管慢性梗阻者，由于管壁纖維增生變厚，解除梗阻后難以復(fù)原者，盡管膽總管下段通暢，也可造成膽總管下段相對狹窄，引起膽汁動力學(xué)的改變，出現(xiàn)膽汁滯留，形成結(jié)石。因此，對于膽總管壁明顯增厚且管腔直徑＞1．5 cm者，盡管下段通暢，也宜行膽腸吻合，減少結(jié)石的再發(fā)。對過度擴張膽管應(yīng)區(qū)分是膽管囊腫合并結(jié)石還是膽管結(jié)石繼發(fā)膽管擴張，前者往往只有肝外膽管的擴張而肝內(nèi)膽管正常，后者常表現(xiàn)為梗阻以上肝內(nèi)外膽管均擴張。無論何種原因均可引起膽管動力學(xué)改變和膽汁潴留，造成擴張膽管炎性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，結(jié)石再生。前者需作擴張膽管切除、膽腸吻合術(shù)，后者宜行膽腸內(nèi)引流術(shù)。本組曾有2例患者反復(fù)膽總管結(jié)石，CT及MRCP顯示膽總管稍粗，無肝內(nèi)膽管擴張，后經(jīng)T管造影證實膽總管柱狀擴張，手術(shù)切除病變膽管并作肝總管空腸吻合，隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)。放置T管一定要就近，就直引出腹腔，避免迂曲［5］。橫臂不能太長，橫直臂交界對側(cè)一定要剪側(cè)孔，四周要用大網(wǎng)膜將胃、腸、肝臟隔開以利竇道形成，為術(shù)后膽道鏡檢查取石提供機會。關(guān)腹前仔細檢查有無出血、膽漏、誤扎膽管及遺留結(jié)石等。

3．5 圍手術(shù)期的管理 由于膽管長期感染或梗阻，必將導(dǎo)致膽管和肝細胞的不可逆病變，如肝腎功能受損、凝血功能異常、營養(yǎng)狀況差、水電解質(zhì)平衡紊亂等，再加之患者年齡多較大，常合并重要臟器功能不全或糖尿病等，因此對再手術(shù)者應(yīng)盡快在短期內(nèi)改善患者的一般情況，控制感染，提高患者的手術(shù)承受能力，為膽管再手術(shù)創(chuàng)造條件。由于再次手術(shù)有不同程度的腹腔粘連，容易引起腸道損傷，需作好充分的腸道準備。術(shù)后要加強綜合治療，及時處理心肺等重要臟器功能不全，選擇并足量應(yīng)用膽道濃度高、敏感的抗生素，加強營養(yǎng)支持，保持各引流管通暢，注意觀察引流液的性狀與量，注意防止T型管脫落而再手術(shù)［6］。盡早進食，刺激膽汁分泌增加，發(fā)揮清潔利膽的作用，對于膽管泥沙樣結(jié)石，常規(guī)服用利膽藥3個月以上，有助于預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。術(shù)后T管一般留置3～4周，對合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血癥、長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療、放療患者及老年人可適當延長拔T型管的時間，以6～8周為宜。拔T型管前應(yīng)常規(guī)做T管造影，陽性用膽道鏡經(jīng)竇道取石。拔管時注意一旦發(fā)現(xiàn)有腹痛，應(yīng)即刻經(jīng)原竇道置引流管引流，一般引流后1～3天內(nèi)即無膽汁流出，5～7天拔管愈合。

［1］ 路寧生．手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石38例臨床分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(8):1062

［2］ 莊仕華，張志剛，劉中齊，等．膽總管切開探查術(shù)后一期縫合198例［J］．武警醫(yī)學(xué)，2006，17(12):929

［3］ 李 晨，李衛(wèi)東，李 升，等．膽管結(jié)石87例再手術(shù)體會［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(6):709

［4］ 雷 斌．膽道殘留結(jié)石的防治［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(24):4146

［5］ 朱康清．膽道手術(shù)259例體會［J］．中國臨床研究，2010，23(1):58

［6］ 潘孝長．老年膽道疾病患者的圍手術(shù)期的處理［J］．臨床合理用藥，2010，3(14):104