張萬峰

(天津市寧河縣中醫(yī)醫(yī)院 天津?qū)幒?301500)

傳統(tǒng)的鼻竇炎鼻息肉手術(shù)治療方法既不能徹底清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織，又損傷了正常的黏膜與解剖結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)率較高。20世紀(jì)90年代隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，其治愈率明顯提高。但報(bào)道差異較大。本文就術(shù)后處理對(duì)療效的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2005年7月～2012年5月我科開展鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉202例，隨訪1年以上，有完整資料者200例。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均24月，男184例，女76例，年齡16～65歲，病程2～24年。首次手術(shù)者148例，手術(shù)次數(shù)最多者雙側(cè)達(dá)10次。按照1997年?？跁?huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期:II型I期3例，Ⅱ型II期68例，II型III期28例，III型40例，伴有嗅覺缺失者40例。根據(jù)病變部位及范圍，選擇功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)102例，根治性內(nèi)窺鏡手術(shù)98例，術(shù)前常規(guī)使用抗生素、皮質(zhì)激素1周［2］。

1．2 術(shù)后處理 藥物處理:術(shù)后繼續(xù)術(shù)前的靜滴抗生素2天，改用口服抗生素維持1周，口服類固醇激素1周，術(shù)后第1～2天抽取標(biāo)準(zhǔn)鼻腔高分子止血海綿后予內(nèi)舒拿噴鼻劑噴鼻，1次/d，0．2mL/次，持續(xù)1～2月，同時(shí)口服桉檸蒎，療程2個(gè)月，術(shù)后第3天用善邦沖洗器［3］每日沖洗鼻腔1～2次。換藥處理:術(shù)后第1～2天抽取標(biāo)準(zhǔn)鼻腔高分子止血海綿，次日起1周以內(nèi)每日清理術(shù)腔凝血塊、偽膜，吸引器吸出分泌物。術(shù)后第2周開始每周行鼻內(nèi)窺鏡檢查，持續(xù)3個(gè)月，以后每月復(fù)查1次，持續(xù)1年。1年后對(duì)有并發(fā)癥者作不定期鼻內(nèi)窺鏡檢查及處理，對(duì)患者自覺有不適或有癥狀者隨時(shí)復(fù)查。

2 結(jié)果

2．1 療效 按照1997年?？跁?huì)議的內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，術(shù)后1年的療效為:治愈159例(79．5%)，好轉(zhuǎn)9例(4．5%)，無效32例(16%)。總有效率84%。

2．2 嗅覺和并發(fā)癥 術(shù)后第2周時(shí)鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)5例(2．5%)。術(shù)腔有膿性分泌物5例(2．5%)，嗅覺有恢復(fù)28例;第3周分別為8例(4%)，10例(5%)與34例;2周復(fù)查均未見有術(shù)腔粘連，所有術(shù)腔均未完全上皮化。術(shù)后1年時(shí)檢查發(fā)現(xiàn):息肉復(fù)發(fā)32例(16%)，術(shù)腔有膿性分泌物36例(18%)，嗅覺有恢復(fù)37例，術(shù)腔有粘連40例(20%)，術(shù)腔未完全上皮化42例(21%)。

3 討論

3．1 術(shù)后用藥對(duì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效的影響 鼻竇炎及鼻息肉的病因較多，它與感染及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，術(shù)后常規(guī)使用類固醇可提高手術(shù)療效。Nishioka［4］認(rèn)為局部應(yīng)用類固醇激素有助于防止鼻息肉復(fù)發(fā)。我們采用內(nèi)舒拿噴鼻劑噴鼻及善邦沖洗器沖洗就是此目的。

3．2 術(shù)后局部合理處理對(duì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效的影響 鼻竇黏膜上皮結(jié)構(gòu)和功能的破壞和修復(fù)是慢性鼻竇炎發(fā)病和治療的關(guān)鍵感染與黏膜上皮損害是鼻息肉形成的重要因素［5］。本文32例息肉復(fù)發(fā)中有前期手術(shù)史者25例，它可能與前期手術(shù)導(dǎo)致黏膜上皮損傷、結(jié)構(gòu)和功能破壞有關(guān)。術(shù)后第2周時(shí)息肉復(fù)發(fā)5例(2．5%)。作者認(rèn)為確切的說法應(yīng)該是術(shù)后殘留，息肉復(fù)發(fā)大多在術(shù)后3～4周后開始出現(xiàn)，3周～1年復(fù)發(fā)22例大多有漏或遲復(fù)診，或在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有息肉前期小囊泡和水腫性肉芽增生而行黏膜鉗摘除造成了不必要的黏膜損傷或撕脫。術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡隨訪次數(shù)減少或隨訪時(shí)黏膜損傷是遠(yuǎn)期鼻息肉復(fù)發(fā)的重要原因。

術(shù)后2、3周黏膜腫脹，分泌物增多，纖毛運(yùn)動(dòng)紊亂，痂塊阻塞，鼻竇鼻腔分泌物潴留，易發(fā)生鼻竇炎。由于全身使用抗生素，加強(qiáng)了局部換藥，全面清理痂塊，保持了鼻竇的引流通暢，因此鼻竇炎發(fā)病率較低。術(shù)后1年由于鼻息肉復(fù)發(fā)、鼻腔粘連閉鎖等原因不能及時(shí)處理導(dǎo)致鼻竇炎復(fù)發(fā)率上升。術(shù)后第2、3周嗅覺喪失的患者分別有28例和34例嗅覺恢復(fù)，表明嗅覺喪失大部分是由于鼻腔堵塞氣流不能到達(dá)嗅裂所致，手術(shù)后堵塞解除，嗅覺很快恢復(fù)。術(shù)后第2、3周無術(shù)腔粘連，術(shù)后1年術(shù)腔粘連28例(14%)，術(shù)腔粘連是由于血痂塊與滲出物附著在一些狹窄部位(如上頜竇口、篩竇腔)未及時(shí)清理而機(jī)化和手術(shù)損傷創(chuàng)面的接觸而未分開，導(dǎo)致瘢痕粘連。此部位粘連一般前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)，因此應(yīng)定期行鼻內(nèi)窺鏡檢查清理術(shù)腔，既能防止粘連又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已有粘連。術(shù)腔未完全上皮化42例(21%)，這是由于在復(fù)查時(shí)反復(fù)清理鼻腔痂塊、摘除息肉、松解粘連的過程中不斷使再生上皮受損傷，而影響了再生上皮的完整性。由于手術(shù)操作技術(shù)的差異及術(shù)后隨訪操作不同尤其是在隨訪和換藥時(shí)我們不能保證完全使用電動(dòng)切割器清除息肉前期病變，導(dǎo)致不必要的黏膜損傷，造成有效率還沒有太大提高。

術(shù)后合理用藥及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理和定期鼻內(nèi)窺鏡隨訪是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。樊韻平［2］等研究表明，堅(jiān)持術(shù)后換藥和不能堅(jiān)持術(shù)后換藥的患者療效有明顯差異。韓德民［6］等認(rèn)為術(shù)后隨訪處理對(duì)于提高臨床治愈率同手術(shù)有著同等重要作用。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為在術(shù)后的處理中應(yīng)注意的是:①術(shù)后第1周以清理術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物為主，注意保護(hù)新生上皮;②術(shù)后第2周由于術(shù)后炎癥反應(yīng)，黏膜水腫明顯，它不是息肉前期改變，為可恢復(fù)性黏膜，不需摘除，及時(shí)清理痂塊，保持術(shù)腔引流通暢即可;③術(shù)后第3周開始有息肉前期改變以及息肉復(fù)發(fā)，應(yīng)盡量使用切割器摘除病變，此時(shí)大部分嗅覺功能逐漸恢復(fù)，鼻腔操作盡量避開嗅裂區(qū)，勿損傷嗅裂區(qū)嗅神經(jīng)上皮，在不影響術(shù)腔引流的情況下，盡量暴露嗅裂區(qū):④術(shù)后4周～1年此時(shí)處理主要是粘連與息肉復(fù)發(fā)，我們用微波治療儀對(duì)粘連進(jìn)行松解，配合切割器對(duì)復(fù)發(fā)息肉進(jìn)行治療，出血少，損傷小;對(duì)鼻中隔偏曲未矯正確實(shí)影響術(shù)腔引流或術(shù)腔反復(fù)粘連難以解除者，術(shù)后也可考慮行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)［6］。本文1例在鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志．慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，海口)［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134

［2］ 樊韻平，李小敏，王靜清．內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)93例臨床分析［J］．耳鼻咽喉－頭頸外科，1998，5:334

［3］ 李小虎，趙愛梅，李鳳嬌，等．善邦沖洗劑在鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的應(yīng)用［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(20):10

［4］ Nishioka GJ，Cook PR，Davis WE，et al．Immunotherapy in patients undergoing functional endoscopic sinus surgery［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1994，110:406

［5］ Norlander T，F(xiàn)ukmi M，Restrin KM，et al．Formation of mucosal polys in the nasal and maxillary sinus cavities by infection［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，1993，109:522

［6］ 韓德民，周 兵，劉華超，等．1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31:358