許加芹

(江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院 江蘇連云港 222000)

手足口病(HFMD)是1957年首次在新西蘭發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病，主要有腸道病毒引起，以柯薩奇病毒A16和腸道病毒71型(EV71)最常見，而目前世界上幾起嚴(yán)重的手足口病爆發(fā)均由EV71感染引起[1]。春夏季節(jié)是高發(fā)時(shí)間，多發(fā)生于嬰幼兒，尤其是5歲以下年齡組發(fā)病率高，多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預(yù)后良好。但少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹等，病情進(jìn)展迅速，病死率高。我院收治37例重癥(HFMD)患兒，符合《中華人民共和國手足口病預(yù)防控制指南(2008)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男23例，女14例，年齡5～72個(gè)月，平均33個(gè)月。≤12個(gè)月7例，13～36個(gè)月24例，37～60個(gè)月6例。本組全部病例均有不同程度發(fā)熱，體溫38～40.5℃，熱型不規(guī)則，其中＜39℃10例，≥39℃27例;全部病例均有皮疹，為斑丘疹和皰疹，主要分布在手、足、下肢膝關(guān)節(jié)周圍和臀部皮膚，不癢;口腔內(nèi)或咽峽部有皰疹和(或)潰瘍15例(40.5%);嘔吐21例(56.8%)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，其中1例為咖啡色液體;嗜睡8例(21.6%);肢體小抖動(dòng)18例(48.6%);昏迷2例;抽搐9例(24.3%);竇性心動(dòng)過速15例(40%);呼吸急促18例(48.6%)，表現(xiàn)為面色蒼白，呼吸急促、心率增快、指端濕冷。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 早期給予利巴韋林抗病毒治療;短期、大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法，抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)注意保護(hù)胃腸道黏膜。本組治愈36例，住院時(shí)間17小時(shí)～22天，治愈率97.3%;1例患兒入院時(shí)已并發(fā)重癥肺炎、昏迷、循環(huán)衰竭，17小時(shí)后家屬放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時(shí)有效的護(hù)理措施是挽救患兒生命的關(guān)鍵。手足口病的潛伏期為2～7d。一般病程較短，根據(jù)臨床表現(xiàn)大致分為4各階段，即皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期[2]。各階段無明顯界線，進(jìn)展迅速，從發(fā)病至出現(xiàn)典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀平均3.5天，所以應(yīng)特別關(guān)注起病4天內(nèi)、年齡﹤3歲，高熱≥39℃且持續(xù)不退、易驚、嘔吐、四肢抖動(dòng)、頭痛、嗜睡、抽搐、不能用其他原因解釋的呼吸急促等高危因素，給予持續(xù)心電監(jiān)測，同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。在手足口病流行季?jié)對(duì)無明顯皮膚皰疹但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒也應(yīng)該加強(qiáng)病情觀察。本組1例入院時(shí)僅有發(fā)熱癥狀，12小時(shí)后出現(xiàn)多臟器衰竭癥狀，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，經(jīng)積極搶救和精心的護(hù)理此患兒22天后康復(fù)出院。

2.2 標(biāo)本采集 患兒入院后盡快留取各類標(biāo)本，配合各項(xiàng)檢查的進(jìn)行。若發(fā)現(xiàn)患兒有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀即進(jìn)行一系列檢查:動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖、血?dú)?、血常?guī)、心肌酶譜的變化。配合進(jìn)行腰穿，采集腦脊液。留取各類標(biāo)本，如糞便、咽拭子、腦脊液進(jìn)行EV71的監(jiān)測。本組首次血糖測定高于7.1mmol/L者3例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高21例，35例咽拭子陽性。

2.3 消毒隔離 本病傳染源為患兒、隱性感染者和無癥狀帶菌者，流行期間患兒為主要傳染源。一旦確診，立即按呼吸道及消化道隔離處理，直到熱退、皮疹消退及水泡結(jié)痂，一般需隔離2周。與患兒接觸過的人員規(guī)范六步洗手法，對(duì)不能用流動(dòng)水洗手者，要求直接使用碘伏消毒劑涂擦雙手。物品消毒，用碘酒或者氧化劑都可以殺滅病毒[3]。加強(qiáng)床邊隔離，限制患兒及家屬出入。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 ①健康宣教。根據(jù)家長的年齡、文化背景，社會(huì)環(huán)境及心理需求，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，教會(huì)家長簡單的診斷方法，引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，玩具定期消毒[4]。②飲食指導(dǎo)與口腔護(hù)理。大多數(shù)患兒有口腔潰瘍、皰疹，每次進(jìn)食前后，囑家長幫孩子用溫水或生理鹽水漱口，有潰瘍者給予思密達(dá)加生理鹽水調(diào)成糊狀后涂擦潰瘍面或用錫類散外敷。飲食以溫涼為宜，避免酸辣食物，以減少對(duì)口腔潰瘍的刺激。③皮膚護(hù)理?；純阂路?、被褥要清潔，衣著應(yīng)舒適、柔軟，經(jīng)常換。剪短患兒指甲，必要時(shí)包裹患兒雙手，防止抓破皮疹。及時(shí)清理患兒大小便，保持臀部清潔干燥。手足部皮疹初期可涂爐甘石洗劑，待有皰疹形成或皰疹破潰時(shí)可涂0.5%碘伏，防止感染，如有感染需用抗生素及鎮(zhèn)靜止癢劑。④心理護(hù)理。本病多為5歲以下的嬰幼兒，由于皰疹的疼痛刺激以及醫(yī)院陌生的周圍環(huán)境，加之監(jiān)護(hù)設(shè)備不時(shí)發(fā)出的報(bào)警聲，患兒表現(xiàn)為煩躁不安，不能安靜地接受治療。因此護(hù)理人員在接待患兒時(shí)，應(yīng)做好心理護(hù)理，態(tài)度溫和，愛護(hù)體貼，以消除患兒的陌生感和恐懼感。

2.5 特征性表現(xiàn)的護(hù)理 ①高熱護(hù)理。密切觀察體溫變化，每2小時(shí)測體溫1次，﹥39℃者可每隔30分鐘測1次，警惕抽搐發(fā)生，針對(duì)不同情況做好降溫處理，﹥39℃應(yīng)積極降溫處理，防止驚厥發(fā)生。用冰塊降溫，注意冰敷部位皮膚的情況，防止凍傷，頭部使用冰帽降溫均用至患兒意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)后。②肢體抖動(dòng)，肌力下降，肢端濕冷患兒的護(hù)理。保持肢體功能位，及時(shí)擦干汗液，用溫暖的蓋被包裹，給予定時(shí)按摩肢體，保持良好的血液循環(huán)。③昏迷、嗜睡、頸部抵抗患兒的護(hù)理。意識(shí)狀態(tài)是判斷病情進(jìn)展的重要指征，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射及呼吸節(jié)率的變化，其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查需集中進(jìn)行，以免過多干擾患兒。

2.6 嚴(yán)格記錄出入量，控制輸液速度 注意控制輸液量和輸液速度，避免引起醫(yī)源性心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心力衰竭，最好使用輸液泵控制滴速。如出現(xiàn)心功能不全，給予吸氧、行血?dú)夥治觯刂埔后w滴速，給予晶體及膠體靜脈滴注以擴(kuò)容;應(yīng)用血管活性藥物如西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，并加強(qiáng)抗病毒、抗感染等治療[5]。

3 體會(huì)

HFMD目前尚缺乏特異、高效的抗病毒藥物，對(duì)癥和支持治療是主要治療措施。通過對(duì)37例重癥患兒的護(hù)理，總結(jié)如下:①早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、及時(shí)有效的護(hù)理措施是挽救患兒生命的關(guān)鍵。臨床癥狀不典型的病例，早期識(shí)別困難，病情變化快，容易失去最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。強(qiáng)調(diào)病情觀察的重要性，爭取通過護(hù)士的觀察和相應(yīng)的輔助檢查，做到早期診斷，力爭在患兒心肺功能衰竭前得到有效干預(yù)。②通過不同方式進(jìn)行不同內(nèi)容的健康宣教，顯得尤為重要和迫在眉睫。作為臨床護(hù)士，應(yīng)將健康教育貫穿于護(hù)理工作始終。

[1]朱 影，劉曉琳，郭玉淮，等.重型手足口病引發(fā)腦損害的臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2008，29(4):357

[2]安徽省衛(wèi)生廳，手足口病防治讀本[M].杭州:浙江科學(xué)科技出版社，2008.10

[3]華路雅.小兒手足口病47例護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19(2):234

[4]李蘭娟.手足口病[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2008.18

[5]楊智宏，朱啟镕，李秀珠，等.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查[J].中華兒科雜志，2005，43(9):648