韓立新

(天津市寶坻區(qū)醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

急性上消化道出血是各種原因引起的食管、胃、十二指腸、肝臟、膽等臟器的急性出血，病死率較高［1］。急救與護(hù)理是否及時準(zhǔn)確，是患者治療后生活質(zhì)量及搶救成功率的關(guān)鍵。我科2008年2月～2011年6月，共收治上消化道出血患者46例，搶救及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者中，男27例，女19例，年齡37～76歲，平均48．5歲。胃潰瘍和十二指腸潰瘍21例，食管靜脈曲張15例，肝硬化所致出血8例，胃癌2例。4例患者出現(xiàn)嘔血癥狀，16例患者有不同程度的頭暈、皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺等臨床癥狀，其中2例患者發(fā)生暈厥。經(jīng)治療護(hù)理，治愈32例，好轉(zhuǎn)10例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療3例，死亡1例。

2 急救處理

①恢復(fù)血容量，保持靜脈通暢，滯留針建立2條以上靜脈通道，以便快速補(bǔ)液輸血。②應(yīng)用降低門脈高壓藥物和其他藥物，注射泵持續(xù)泵入奧曲肽止血。③氣囊壓迫止血。12例患者使用三腔二囊管壓迫止血，5例患者使用內(nèi)鏡治療，2例患者介入治療，3例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 護(hù)理

3．1 一般護(hù)理 出血量多者，取休克臥位或下肢抬高30°，嘔血時頭偏向一側(cè)，以防窒息。準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物。嚴(yán)密觀察患者的神志狀況、皮膚及甲床色澤、溫濕度、周圍靜脈充盈情況、出入量、嘔吐物及糞便性質(zhì)、顏色及量等，觀察紅細(xì)胞數(shù)及電解質(zhì)酸堿平衡變化［2］。要做到“三及時”，即發(fā)現(xiàn)病情變化及時、報(bào)告醫(yī)生及時、搶救處理及時。以便采取有效的治療及處理措施同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)癥。

3．2 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理 對需使用三腔二囊管的患者，使用前應(yīng)針對患者的心理情況，做耐心的解釋工作，安定患者情緒，以取得配合。①插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。②測試2個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣200～300mL，再將管向外抽提。食管氣囊充氣50～80mL，用血壓計(jì)測壓，壓力在30～40mmHg［3］。③注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0．5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果。對躁動不安的患者，應(yīng)嚴(yán)防自行拔管。如遇管子滑出，立即將氣放出，以防氣囊進(jìn)入食管、喉部引起窒息。⑤置管后讓患者取側(cè)臥位，口腔內(nèi)的分泌物應(yīng)隨時吐出，不宜咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，定時測量氣囊壓力，壓力不足時應(yīng)及時補(bǔ)充。⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓黏膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑧一般置管72h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管。拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20mL，以潤滑管道壁，將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

3．3 體位護(hù)理 臨床發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓引起的上消化道出血具有時間節(jié)律性特點(diǎn):每24h存在2個出血高峰，大高峰在晚上，小高峰在清晨。人類活動分晝夜2種環(huán)境，白天以直立體位為主，晚上以仰臥位為主，故推測體位改變可能是導(dǎo)致門靜脈壓力變化的另一個重要因素。仰臥位與左側(cè)臥位可以顯著改變門靜脈壓力，其中仰臥位時門靜脈壓力更高［4］?；颊呷∽换蜃髠?cè)臥位，可以降低門靜脈壓力，減緩出血。

3．4 飲食護(hù)理 為了減少胃酸分泌、減慢胃蠕動，避免食物刺激而加重出血。出血期間需禁食，口渴可用棉簽蘸水濕潤口唇。因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的上消化道出血復(fù)發(fā)率高，所以應(yīng)加強(qiáng)飲食健康教育和家屬健康教育，指導(dǎo)患者從少量溫涼流質(zhì)到半流質(zhì)過渡，再從半流食向軟食過渡。限制鈉鹽及蛋白質(zhì)，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。給予高熱量、高維生素以及適量蛋白質(zhì)飲食，避免食用粗糙、堅(jiān)硬或刺激性食物，注意飲食要新鮮、衛(wèi)生。囑患者少食多餐，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，口服片劑要研碎后用水拌勻服用，以進(jìn)無渣飲食為宜。適當(dāng)飲水、適當(dāng)運(yùn)動，便秘時可給少量潤腸藥，以防用力過大引起腹內(nèi)壓突然增高。

3．5 健康指導(dǎo) 幫助患者及家屬了解上消化道出血的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。學(xué)會識別檢查的配合，留置胃管，急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行的時機(jī)，操作過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)等［5］。如急診胃鏡止血后，至少24h禁食。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽，且不宜進(jìn)食過冷或過熱刺激性食物，否則易導(dǎo)致再次出血。保持情緒穩(wěn)定、樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，戒酒戒煙。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。定期復(fù)查。若出現(xiàn)黑色、暗紅色大便、頭昏、惡心、乏力，必須立即到醫(yī)院就診。

［1］ 張錦華，莊劍波，繆連生，等．127例上消化道大出血急診內(nèi)鏡分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(22):103

［2］ 成守診．內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．7

［3］ 孟慶義．急診護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．40

［4］ 毛慧萍，鄭鳳君，符杏清，等．肝硬化門靜脈高壓癥患者的體位護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25(9):76

［5］ 馮金秀，姜秀玲．舒適護(hù)理在治療中的應(yīng)用．河北醫(yī)學(xué)，2009，10(12):1139