傅 可，余 翔，高小平，梁 輝

（湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410005）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，血管內(nèi)栓塞治療以其侵襲性小、成功率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，逐步為廣大神經(jīng)科醫(yī)師及患者所接受。2004年1月至2008年12月本科采用此方法共治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤30例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2008年12月，本科收住院蛛網(wǎng)膜下腔出血并行血管內(nèi)栓塞治療的患者共30例，男性11例，女性19例，年齡37～75歲，平均年齡（50.9±9.9）歲。發(fā)病至診斷治療時(shí)間為0～14 d。30例均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。栓塞治療時(shí)間為3～21 d。栓塞前病人的Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例、Ⅱ級20例、Ⅲ級3例，無Ⅳ～Ⅴ級的病例。動(dòng)脈瘤位置：位于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤17例，頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例，前交通動(dòng)脈瘤3例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，椎一基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例。

1.2 影像學(xué)檢查

30例破裂動(dòng)脈瘤均在急性期行CT檢查，顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中4例伴腦室出血，所有病例均行DSA腦血管造影明確診斷。本組病例中有1例為多發(fā)動(dòng)脈瘤，其余均為單個(gè)囊性動(dòng)脈瘤。

1.3 血管內(nèi)治療

病人采用全麻下血管內(nèi)治療，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，術(shù)中進(jìn)行全身肝素化，根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位，作三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，依據(jù)測量動(dòng)脈瘤的相關(guān)參數(shù)及動(dòng)脈瘤開口與載瘤動(dòng)脈之間的角度，確定最佳X線管旋轉(zhuǎn)角度及適合微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將塑型后的微導(dǎo)管迅速導(dǎo)入動(dòng)脈瘤瘤腔，使頭端穩(wěn)定置于瘤腔近中1/3處。迅速填塞合適直徑的微彈簧圈。視術(shù)中情況全部或部分栓塞動(dòng)脈瘤，最后常規(guī)行全腦血管造影檢查。在治療全過程中導(dǎo)引導(dǎo)管與微導(dǎo)管之間持續(xù)慢速、加壓滴注生理鹽水。術(shù)后行常規(guī)抗凝及抗血管痙攣治療。

2 結(jié)果

30例中，3例采用彈簧圈固位技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤，27例單純行GDC栓塞治療中，完全栓塞（100%閉塞）22例，大部分栓塞（90%～95%閉塞）7例，部分栓塞（80%～90%閉塞）1例。術(shù)中再出血1例，術(shù)后出現(xiàn)血管痙攣6例，經(jīng)治療2例未造成明顯缺血后果；遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成1例，立即動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療后部分恢復(fù)。

30例病人出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價(jià)結(jié)果，良好25例，輕殘3例，中殘1例，病情惡化家屬放棄死亡1例。本組中29例患者術(shù)后來院復(fù)查或電話隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，4例遺留輕度神經(jīng)功能缺失癥狀，其余均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)有再次動(dòng)脈瘤破裂出血病例。其中16例進(jìn)行了DSA復(fù)查，其中2例存在瘤頸擴(kuò)大，未處理，繼續(xù)隨訪觀察。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張引起的瘤狀突出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多認(rèn)為是先天因素所致，后天因素多見于動(dòng)脈硬化、感染、外傷[1]。大部分未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤無臨床表現(xiàn)，一旦破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直，若出血量大，會(huì)引起昏迷、死亡。診斷主要依據(jù)全腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)，以便針對病因治療[2]。動(dòng)脈瘤反復(fù)不定期自發(fā)破裂出血，威脅病人的生命，如何防止再出血是提高自發(fā)性出血的治愈率的關(guān)鍵措施。既往對動(dòng)脈瘤的處理只有外科手術(shù)，但外科手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢。血管內(nèi)治療是近十幾年發(fā)展起來的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種新途徑，自1991年Guglielmi發(fā)明GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來，它以良好的栓塞率和安全性成為部分動(dòng)脈瘤的首選治療方法，尤其是近幾年對顯微導(dǎo)管和栓塞材料的可控性研制，血管內(nèi)技術(shù)逐漸成熟發(fā)展，拓寬了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的領(lǐng)域，只要破裂動(dòng)脈瘤適合做血管內(nèi)栓塞，就應(yīng)當(dāng)首選血管內(nèi)治療[3]。

3.1 安全性方面

血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，已逐漸被患者接受，尤其適合于65歲以上老年患者尤其是全身狀況不佳，不能耐受手術(shù)以及拒絕手術(shù)的病人。國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)協(xié)作組2002年完成了對同時(shí)進(jìn)行栓塞和手術(shù)的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的隨即、多中心的研究[4]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)栓塞治療的患者在治療后一年時(shí)，死亡率及殘疾的相對危險(xiǎn)性明顯低于手術(shù)組。Song HH[5]及Oishi H[6]等研究分別顯示對小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管內(nèi)治療是安全有效的，尤其適合于囊狀動(dòng)脈瘤。本次30例患者均采用血管內(nèi)栓塞治療，1例死亡原因分別是大量蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣并發(fā)中樞性高熱、多臟器衰竭家屬放棄而死亡。30例病例中無1例因手術(shù)原因而死亡，因此，我們認(rèn)為微彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。

3.2 并發(fā)癥及處理

動(dòng)脈瘤再破裂 動(dòng)脈瘤栓塞過程中可發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，是血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥。常見原因：血壓波動(dòng)；血管造影高壓注射造影劑；操作過程中，微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲及彈簧圈均可刺穿動(dòng)脈瘤；不恰當(dāng)?shù)母嗡鼗惹闆r下均可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂。栓塞時(shí)根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位，選擇合適的微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲及大小和柔軟度合適的彈簧圈型號(hào)很重要。一旦術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，立即中和肝素，降低血壓；動(dòng)脈瘤填塞過程中若出現(xiàn)彈簧圈頂破游出動(dòng)脈瘤壁，切忌拉回，以免破口擴(kuò)大，應(yīng)繼續(xù)原位填塞；若微導(dǎo)管頭端刺破動(dòng)脈瘤，切忌回撤微導(dǎo)管，應(yīng)輸送彈簧圈少許，留在瘤體外，然后在透視下撤回微導(dǎo)管頭端于動(dòng)脈瘤內(nèi)，繼續(xù)輸送彈簧圈，使其少部分位于瘤體外，大部分在瘤體內(nèi)盤曲達(dá)到止血的目的，然后繼續(xù)致密填塞[7]。術(shù)后應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)出血程度及是否需要開顱手術(shù)。本組術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂1例，可能是填塞過程中微導(dǎo)管頭端刺破動(dòng)脈瘤導(dǎo)致腦干出血，病人迅速出現(xiàn)腦干功能衰竭而死亡。

腦血管痙攣及腦梗塞 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生SAH，行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后面臨腦血管痙攣的威脅，可引起嚴(yán)重的腦缺血和神經(jīng)功能障礙[8]，是導(dǎo)致SAH后致死或致殘的最主要因素之一[9,10]，也是影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療預(yù)后的重要因素。造成腦血管痙攣的原因有：這主要是積存在腦底腦池中的血塊開始溶解，釋放出很多化學(xué)物質(zhì)，誘發(fā)一系列病理改變，最后導(dǎo)致管腔狹窄、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流減少，腦缺血，腦梗死；各種導(dǎo)管對血管壁的刺激作用；術(shù)中大量使用高滲造影劑，其對血管壁有一定的刺激作用。腦血管痙攣一旦開始具有不可逆性，因此早期預(yù)防至關(guān)重要。術(shù)前達(dá)到“尼莫地平”，術(shù)中手術(shù)者嫻熟輕柔的操作手法及術(shù)后積極抗血管痙攣治療可將血管痙攣的發(fā)生或發(fā)生的嚴(yán)重程度降至最低。本組30例患者病程中均早期使用鈣拮抗劑預(yù)防腦血管痙攣、術(shù)后立即行腦脊液置換，盡量減少血性腦脊液在顱內(nèi)的滯留，以減輕對血管的刺激及采用高血容量、血液稀釋、高血壓等積極抗血管痙攣治療，仍有6例患者因腦血管痙攣出現(xiàn)腦缺血、腦梗死導(dǎo)致肢體功能障礙，經(jīng)配合康復(fù)治療，有2例患者完全康復(fù)，有3例患者遺留有輕度的肢體功能障礙。本次30例中腦缺血的發(fā)生率為20%，與王新等[11]報(bào)道的基本相仿。

因此，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全、有效的辦法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得有條件的醫(yī)院推廣。

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