母存富，張文林，楊晉平，張 熠，向家勇，程 涵

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 廣元 628017 ）

成年人小左心室是心臟外科手術(shù)治療中的難點(diǎn)問題之一，如果圍術(shù)期處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致左心功能衰竭。2006年3月至2010年12月，實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)治療各種成年人小左心室病例41例。現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)和圍術(shù)期治療體會(huì)予以總結(jié)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例，男9例，女32例，其中先天性心臟病27例，風(fēng)濕性心臟病13例，Lutembacher綜合征1例。先天性心臟病包括房間隔缺損（ASD）20例、三房心1例、二尖瓣狹窄（MS）1例、法洛四聯(lián)癥（TOF）2例、部分型心內(nèi)膜墊缺損（PECD）2例、右心室雙出口（DORV）1例，風(fēng)濕性心臟病包括MS13例。年齡：先心病18～59歲，平均34.6歲，風(fēng)心病29～69歲，平均48.1歲。Lutembacher 綜合征1例36歲。本組中風(fēng)濕性心臟病病程3～38年，平均15.6年。術(shù)前心臟彩色超聲多普勒提示左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）32～40 mm，平均36.5 mm。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）43%～67%，平均53%。

1.2 方法

本組均在全身麻醉、體外循環(huán)（CPB）下手術(shù)。房間隔缺損因缺損巨大，邊緣不完整，均行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，瓣膜病均行機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)，三房心行左房?jī)?nèi)隔膜切除、房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，PECD 行二尖瓣裂縫合、原發(fā)孔房缺補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，TOF 行右室流出道疏通、室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，DORV行心內(nèi)隧道修補(bǔ)術(shù)，12例ASD采用淺低溫心臟不停跳手術(shù)，CPB時(shí)間27～55 min，平均42.9 min，腔靜脈阻斷時(shí)間16～35 min，平均22.3 min。風(fēng)濕性心臟病CPB時(shí)間65～165 min，平均102 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32～85 min，平均59.2 min，輔助循環(huán)時(shí)間23～80 min，平均55 min。1例風(fēng)心病二尖瓣置換病人術(shù)中無(wú)法脫機(jī)，予以留置升主動(dòng)脈插管及左房引流管，行體外膜肺氧合（ECMO）輔助，3 d后順利停機(jī)、拔管。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均使用多巴胺，部分加用多巴酚丁胺及腎上腺素，使用時(shí)間2～10 d，平均3.8 d。術(shù)后應(yīng)用呋塞米等藥物利尿，常規(guī)使用地高辛口服強(qiáng)心治療。術(shù)后1例ASD發(fā)生腦栓塞、偏癱，予以高壓氧治療3周后肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，2例ASD病人發(fā)生低心排血綜合征（LCOS），其中1例致二尖瓣中度關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)，1例風(fēng)心病二尖瓣狹窄發(fā)生頑固性室速、室顫，共電擊除顫11次，3 d后穩(wěn)定。其余病例均心功能Ⅱ級(jí)出院。全組病例無(wú)死亡。

3 討論

3.1 小左心室的成因及功能改變

臨床上一般將左心室舒張末期容積指數(shù)（LEDVI=左室舒末容積/體表面積）≤60 mL/m2或LVEDD≤40 mm稱為小左心室[1,2]，而后者更為常用。本組小左心室病例包括先天性心臟病和風(fēng)濕性心臟病，前者為先天性發(fā)育不良，后者是繼發(fā)廢用性萎縮，雖然病因不同，但都是進(jìn)入左心室血流量長(zhǎng)期減少結(jié)果。分析發(fā)現(xiàn)女性病人居多，本組女性病例達(dá)78%，可能與女性體格及活動(dòng)量相對(duì)較小有關(guān)，本組LVEDD≤35 mm 13例中，男性僅1例。小左心室病人LVEDD較正常人明顯減小，但是LVEF測(cè)值大部分在正常范圍，但應(yīng)重視它是心臟在一種低水平狀態(tài)下的EF正常，實(shí)際上左心室排血量已經(jīng)不能滿足身體需要。

3.2 手術(shù)中處理

小左心室患者由于左心功能低下，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意：（1）加強(qiáng)心肌保護(hù)，采用4:1冷血心停跳液灌注，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，特別是主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，盡早恢復(fù)心肌血供，減少心肌缺血再灌注損傷，本組ASD中，采用淺低溫心臟不停跳手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。（2）對(duì)于二尖瓣置換術(shù)，瓣膜型號(hào)宜選用偏小型號(hào)，以適應(yīng)左心室大小，可防止術(shù)后舒張期左心室過(guò)度充盈所致的急性左心衰及左心室流出道梗阻的發(fā)生[3]，但張海波等[4]研究認(rèn)為小左心室患者選擇較大口徑人工心臟瓣膜可以取得更好的血流動(dòng)力學(xué)效果，既可以充分解除左心的前向梗阻，又可以有效的降低肺動(dòng)脈壓力，在圍術(shù)期生存率和并發(fā)癥率與小口徑二尖瓣置換組之間差異無(wú)顯著性。（3）在心臟復(fù)跳以后，及時(shí)左心減壓[5]，早期適當(dāng)“空跳”，后期緩慢回血，控制血容量，保持左心室前后負(fù)荷處于低水平，避免左心室過(guò)度膨脹，減少心肌機(jī)械性損傷。（4）在輔助循環(huán)階段，適當(dāng)延長(zhǎng)輔助循環(huán)時(shí)間，泵入多巴胺及多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥物，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)泵功能，在停機(jī)觀察平穩(wěn)后可以考慮在收縮壓80～90 mm Hg水平脫機(jī)，如果仍無(wú)法脫機(jī)，可使用ECMO輔助，一般術(shù)后ECMO輔助2～5 d，所有患者均能度過(guò)術(shù)后早期低心排綜合征[6]，或使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。（5）優(yōu)化心率，保持心率在100～120次/min，保證左心室及時(shí)有效射血[7]，減輕左心室前負(fù)荷。

3.3 術(shù)后治療

小左心室患者術(shù)后治療當(dāng)重視以下幾方面：（1）加強(qiáng)心肌收縮力，早期多巴胺及多巴酚丁胺一般以5～10 μg/kg·min泵入，必要時(shí)加用腎上腺素，減藥時(shí)宜緩慢，切忌驟停正性肌力藥物，間斷靜推西地蘭，能夠口服時(shí)及時(shí)使用地高辛，預(yù)防LCOS發(fā)生。（2）減輕心臟前后負(fù)荷，早期可使用硝普鈉泵入，靜脈推注呋塞米，病情穩(wěn)定后可應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及利尿劑口服，使有效循環(huán)血容量在保證組織有效灌注的情況下維持在較低水平，以適應(yīng)左心室的術(shù)前狀態(tài)并逐步過(guò)渡至正常；輸液宜緩慢，避免使用甘露醇等脫水劑，以防止循環(huán)血容量驟升驟降，損害左心功能。（3）早期保持心率在100～120次/min，待心肌功能穩(wěn)定后逐漸降低至100次/min以下，風(fēng)心病患者還應(yīng)重視血鉀監(jiān)測(cè)，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。（4）Ahmed等[8]研究發(fā)現(xiàn)小左心室患者左心室泵功能降低，早期心肌收縮力未下降，晚期部分心肌處于廢用性萎縮狀態(tài)，但極少有不可逆性損害，術(shù)后早期控制活動(dòng)量，避免過(guò)勞，小左心室術(shù)后心室重建優(yōu)于巨大左心室，一般術(shù)后6個(gè)月后改善，1年后心臟重構(gòu)和心功能可恢復(fù)接近正常[1]。

3.4 總結(jié)

成年人小左心室是進(jìn)入左心室血流量長(zhǎng)期減少形成的病理狀態(tài)，體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)血量因入量下降而相對(duì)不足，致左心室前后負(fù)荷均處于低負(fù)荷狀態(tài)。對(duì)此類患者如認(rèn)識(shí)不足或管理不善，均可能進(jìn)一步加重左心功能損害，導(dǎo)致左心功能衰竭，影響患者的近期或遠(yuǎn)期效果。對(duì)于成年人小左心室患者，正確的術(shù)中決策及在圍術(shù)期積極使用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及利尿劑減輕心臟負(fù)荷，是治療成功的關(guān)鍵。

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