林雪飛，吳玉琴

（1.臺州醫(yī)院，浙江臺州 317000；2.溫州市第一人民醫(yī)院，浙江溫州 325000）

下肢靜脈潰瘍是臨床上常見的慢性難愈傷口，發(fā)病率0.5%～3.0%，復(fù)發(fā)率67.0%，內(nèi)外科治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［1］。病因?qū)W上70%是由于靜脈高壓引起［2］，水腫則是形成靜脈潰瘍的關(guān)鍵病理因素。新型敷料又稱活性敷料，在外形上有別于傳統(tǒng)敷料，在功能上能影響創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量。2010年10月，溫州市第一人民醫(yī)院應(yīng)用新型敷料治療1例下肢靜脈潰瘍患者，達(dá)到一個(gè)濕性愈合環(huán)境，結(jié)合壓力治療和綜合護(hù)理，患者傷口痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲。因右下肢及足背皮膚破潰2月余，于10月18日入住溫州市第一人民醫(yī)院。入院護(hù)理評估：患者有下肢靜脈曲張、冠心病、房顫病史多年，間歇服用阿司匹林片、呋塞米片，近2個(gè)月未服藥；患者精神淡漠，消瘦，雙下肢凹陷性水腫，右下肢為甚，雙足背動脈搏動觸及，行走略受限；右下肢皮膚溫度、肢端血循環(huán)正常，小腿色素沉著明顯，伴持續(xù)性隱痛，能忍受，皮膚破潰右足內(nèi)踝約8.0cm×5.5cm大小、右足背約8cm×5cm大小，明顯惡臭；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白85g／L，白蛋白31.9g／L，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示大腸埃希菌（＋）、摩氏摩根菌摩根亞種（＋）。心超及血管B超檢查顯示：左、右心房增大，雙側(cè)頸總動脈及分支未見明顯異常，雙下肢未見血栓形成。下肢潰瘍依照國際傷口評估原則（TIME）評估［3］，T（tissue，為組織類型）：右足內(nèi)踝處95%黑色腐肉＋5%黃色腐肉，右足背50%黃色腐肉＋50%褐色腐肉，松散易脫落；I（infection／inflammation，為感染或炎性反應(yīng)）：傷口滲液為黃色膿性，惡臭，量多，傷口感染；M（moisture，為潮濕度）：兩處傷口周圍2cm左右均出現(xiàn)浸漬；E（edge，為傷口邊緣）：潰瘍傷口邊緣組織變厚隆起，周邊皮膚有脫屑現(xiàn)象，皮膚干燥。本病例經(jīng)全身加強(qiáng)營養(yǎng)、運(yùn)動、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理等綜合干預(yù)，局部應(yīng)用新型敷料換藥，48d后傷口愈合。

2 護(hù) 理

2.1 新型敷料選用 依傷口分期與狀況選擇敷料；依傷口愈合過程變更敷料；盡可能選擇最安全、經(jīng)濟(jì)有效、最便利的敷料；考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療成本效益［4］

2.1.1 感染控制期 因患者傷口存在感染，惡臭明顯，在全身抗感染的基礎(chǔ)上選用康惠爾泡沫銀離子敷料。覆蓋敷料超出傷口邊緣2～3cm，外加紗布2層，膠布固定后用2層彈力繃帶加壓包扎，爭取2周內(nèi)控制感染。

2.1.2 清創(chuàng)期 針對創(chuàng)面情況，該病例清創(chuàng)與控制感染同步進(jìn)行，采用水凝膠敷料促進(jìn)傷口的自溶清創(chuàng)，并結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)清除壞死組織。黑色焦痂處用刀片劃“＃”后，使用康惠爾清創(chuàng)膠外涂傷口5mm，外用康惠爾泡沫敷料覆蓋，再用2層彈力繃帶包扎。待滲液＞2／3敷料時(shí)換藥，經(jīng)過1次換藥后，創(chuàng)面轉(zhuǎn)為50%紅色新鮮組織＋30%黑色腐肉＋20%黃色腐肉，使用鑷子輕輕刮除傷口周圍脆弱組織，用刀片割除少量黑色組織，持續(xù)自溶清創(chuàng)治療。

2.1.3 修復(fù)增生期 經(jīng)過2周治療后，創(chuàng)面分別縮小為7.8cm×4.8cm和7.5cm×4.5cm，90%紅色新鮮肉芽組織生長，傷口中央出現(xiàn)上皮化，無異味，疼痛不明顯，小腿腫脹消退，周圍浸漬消失，周邊開始上皮化，應(yīng)用康樂保潰瘍糊促進(jìn)傷口生長，增強(qiáng)滲液吸收，黃色腐肉處用優(yōu)格清創(chuàng)膠，外加康惠爾泡沫敷料，繼續(xù)1層彈力繃帶包扎。

2.1.4 上皮化期 本病例經(jīng)過1個(gè)月?lián)Q藥后全部創(chuàng)面呈現(xiàn)新鮮的肉芽組織，傷口上皮島形成，泡沫敷料覆蓋后外層彈力繃帶包扎。

2.2 疼痛管理 疼痛刺激會伴發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，抑制內(nèi)皮細(xì)胞再生，延緩膠原合成［3］，可損害組織修復(fù)和再生。因此，換藥時(shí)注意減輕疼痛刺激，傷口清洗液選擇無刺激性的等滲鹽水，并加熱到37～39°C，低于26°C不會上皮化，高于42°C細(xì)胞會死亡［5］。清洗力度：將12號針頭插入500ml等滲鹽水的塑料瓶中，距傷口5cm左右，輕輕擠出等滲鹽水作從中間到外周的漩渦式清洗。

2.3 心理護(hù)理 患者因病程長、傷口難以愈合，出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，負(fù)性心理可刺激糖原異生，對抗胰島素，使血糖升高，并破壞白細(xì)胞功能，影響傷口愈合。為此，護(hù)士鼓勵患者傾訴，安慰與支持患者，并要求家屬多關(guān)心、支持，使患者以良好心態(tài)配合治療及護(hù)理。

2.4 營養(yǎng)支持 患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多，伴有貧血和低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況差；傷口感染；傷口基底及周邊皮膚水腫，影響細(xì)胞間氧氣及養(yǎng)分的傳遞［2］，上述均影響傷口愈合。為增加機(jī)體抵抗力，必須補(bǔ)充營養(yǎng)，鼓勵患者進(jìn)含蛋白質(zhì)、維生素C豐富的食物，多食雞蛋、牛奶、瘦肉及蔬菜、水果，宜少量多餐。

2.5 制定個(gè)體化的健康教育處方 除飲食指導(dǎo)外，指導(dǎo)患者功能鍛煉；抬高患肢30°，以減輕局部靜脈淤血和水腫，減少滲出，促進(jìn)潰瘍愈合；傷口愈合后長期穿彈力襪，并指導(dǎo)清洗及穿脫方法。

3 小 結(jié)

下肢靜脈潰瘍傷口難愈。選用新型敷料，能營造一個(gè)微濕、低氧的環(huán)境，既促進(jìn)了上皮化，又防止肉芽組織過度高于創(chuàng)面，同時(shí)重視營養(yǎng)支持，制定個(gè)體化的健康教育處方，加強(qiáng)疼痛管理，做好心理護(hù)理，能促進(jìn)傷口愈合。

［1］鄔壽貞，查躍英.下肢靜脈潰瘍的病因?qū)W研究和治療現(xiàn)狀［J］.醫(yī)生進(jìn)修雜志，2005，28（8）：59-60.

［2］Kalra M，Goviszki P.Surgical treatment of venous ulcers：role of subfascial endoscopic perforator vein ligation［J］.SCAN，2003，83（3）：1-23.

［3］Woo KY，Sibbald RG.The improvement of wound-associated pain and healing trajectory with a comprehensive foot and leg ulcer care model［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2009，36（2）：184-91.

［4］于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：19.

［5］賈靜，仇曉溪，吳曉蘇.造口治療師在慢性傷口處理過程中疼痛管理探討［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，24（8）：2218.