盛紅英，楊 雅

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237）

·綜 述·

髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞預(yù)防的研究進(jìn)展

盛紅英，楊 雅

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237）

髖部骨折；手術(shù)；深靜脈栓塞；預(yù)防

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.007

下肢深靜脈栓塞（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙［1，2］。血栓形成后引起肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等臨床表現(xiàn)，甚至可以影響動(dòng)脈供血，并使靜脈瓣膜受損，遺留永久性下肢深靜脈功能不全。DVT是髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成肺栓塞，慢性期將遺留血栓形成綜合征［3］，已成為術(shù)后致死和致殘的主要原因之一。有研究報(bào)道［4］，髖關(guān)節(jié)損傷接受手術(shù)治療的患者DVT發(fā)病率高達(dá)47.9%。隨著老年人口增加、髖部骨折增多，髖部骨折患者行手術(shù)治療日益增加，如何預(yù)防DVT的發(fā)生受到醫(yī)務(wù)人員越來(lái)越多的關(guān)注。現(xiàn)將髖部骨折術(shù)后DVT的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1 髖部骨折術(shù)后DVT的原因

靜脈血流減慢（或滯緩）、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷是DVT形成的主要原因［5，6］。但任何單一因素都不足以致病，是由各種因素共同作用所致。

1.1 靜脈血流滯緩 下肢靜脈的向心回流與靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引有關(guān)。當(dāng)患者下肢血流緩慢或淤滯時(shí)，局部組織因低氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集、纖維蛋白溶解活性下降，致使局部靜脈血栓形成［7］。患者手術(shù)中制動(dòng)、仰臥、麻醉使周圍靜脈舒張，下肢靜脈充血；手術(shù)后患者的臥位及疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，造成靜脈回流滯緩［8］；老年患者心肺及靜脈瓣生理功能退變或器質(zhì)性疾病，心排出量減少，靜脈回流緩慢，使下肢血流處于相對(duì)淤滯狀態(tài)［7］。

1.2 血管內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，血小板便黏附其上聚集，并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的聚集，促進(jìn)血栓形成［9］。手術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、下肢過(guò)度旋轉(zhuǎn)牽拉、電凝刀的使用、骨水泥的熱聚合反應(yīng)、不恰當(dāng)?shù)撵o脈穿刺及靜脈輸注各種刺激性溶液等，均可以破壞血管內(nèi)膜，導(dǎo)致凝血激活酶的形成和血小板聚集，進(jìn)而促使靜脈血栓形成［8］。

1.3 血液高凝狀態(tài) 手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致凝血酶原的釋放，加之血小板數(shù)量和黏附性的增加，促進(jìn)血液凝集；術(shù)后制動(dòng)可明顯降低纖溶系統(tǒng)的活性，應(yīng)激反應(yīng)引起血小板增加，黏附性增強(qiáng)［10］；術(shù)前禁飲食、創(chuàng)傷及手術(shù)造成的失血、術(shù)后補(bǔ)液不足、應(yīng)用止血藥等可導(dǎo)致血液濃縮、黏滯度增高，直接增加血栓形成的機(jī)會(huì)［11］。

2 DVT的預(yù)防

2.1 對(duì)術(shù)后患者DVT危險(xiǎn)的評(píng)估 根據(jù)患者的凝血功能及全身情況，結(jié)合手術(shù)的創(chuàng)傷程度及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者給予相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度及術(shù)后臥床時(shí)間與DVT的發(fā)生密切相關(guān)，其中下肢骨關(guān)節(jié)較大手術(shù)屬于高危因素；80歲患者較30歲患者的DVT發(fā)病率可增加30倍；既往有靜脈血栓形成史者再發(fā)DVT的發(fā)病率為無(wú)此既往史者的5倍［12］。

2.2 健康指導(dǎo) 向患者講解DVT發(fā)生的原因及后果，引起患者對(duì)防治DVT的重視，主動(dòng)配合治療及護(hù)理；注意平衡膳食，選擇低脂食品，多食含維生素豐富的新鮮蔬菜和水果，多飲水以降低血液黏稠度，增加血流速度；保持大便通暢［13］，避免便秘，以免腹內(nèi)壓增加影響下肢靜脈回流［14］；告知患者嚴(yán)禁吸煙，因煙中所含尼古丁可使末梢血管收縮，血流減少，并可造成血管內(nèi)膜變化引起膽固醇沉積［10］；積極治療老年患者各系統(tǒng)合并癥，如糖尿病、腸道炎癥性病變、惡性腫瘤等，因這些疾病可以刺激或激活凝血因子，也可釋放許多組織因子進(jìn)入血液，引起高凝［15，5］。

2.3 促進(jìn)靜脈血液回流

2.3.1 患肢護(hù)理 髖部骨折術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，患肢穿丁字鞋或用防旋支具保持外展15～30°中立位，抬高床尾，使下肢高于心臟水平面20～30cm；避免在腘窩或小腿下墊枕，以免影響靜脈回流；注意患肢保暖，防止肢體受寒后血管痙攣血流緩慢［11］；加強(qiáng)對(duì)下肢腫脹程度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端色澤、皮膚溫度及感覺(jué)的觀察；嚴(yán)格床頭交接班，認(rèn)真聽取患者主訴，注意對(duì)比觀察，必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面的周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生［9］；保持創(chuàng)口引流管通暢，防止扭曲、打折，定時(shí)擠壓引流管，保持有效引流，以免血塊堵塞引流不暢致局部血腫，導(dǎo)致血腫下血管受壓，血流緩慢［16］。

2.3.2 功能鍛煉 早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進(jìn)肌肉腫脹消退，預(yù)防DVT［17］。有研究認(rèn)為，適當(dāng)鍛練可以減少靜脈血栓發(fā)病的75～77%［18］?；颊呗樽砬逍?、生命體征穩(wěn)定后，每2h叫醒患者，鼓勵(lì)其作深呼吸；每1～2h協(xié)助更換體位1次；鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉，每小時(shí)鍛煉5～10min；做上肢懸吊抬臀動(dòng)作，5～10s/次，10次/組，3組/d，可起到預(yù)防下肢DVT的作用［19］；術(shù)后24h開始指導(dǎo)患者做下肢抬高訓(xùn)練，鼓勵(lì)主動(dòng)屈伸下肢，做趾屈和背屈運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)［20］；陰彥林等［21］對(duì)30例骨科大手術(shù)后患者實(shí)施環(huán)抱捏擠按摩法按摩患肢，模擬下肢肌肉泵，促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防DVT取得滿意效果，無(wú)1例發(fā)生DVT，為此，被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，以促進(jìn)血液循環(huán)。

2.4 避免血管損傷 盡量避免在下肢血管穿刺，對(duì)于深靜脈置管患者，盡量避免行股靜脈置管［22］，使用刺激性強(qiáng)或高滲的藥物，如甘露醇、七葉皂苷鈉針等，注意維護(hù)血管內(nèi)壁的完整性［23］，一般持續(xù)靜脈滴注不超過(guò)48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通路［24］。

2.5 藥物預(yù)防 邱貴興等［25］對(duì)120例髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)低分子肝素（LMWH）可以有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，無(wú)論是在預(yù)防還是治療DVT時(shí)均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，而且引起出血的危險(xiǎn)性較小。國(guó)外亦有學(xué)者研究報(bào)道［26－28］，LMWH可顯著降低髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率，對(duì)DVT有很好的預(yù)防作用。術(shù)后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注1次/d或低分子右旋肝素鈣肌內(nèi)注射1次/d，持續(xù)7d，可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生DVT［29］；中醫(yī)藥在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期深靜脈栓塞的預(yù)防和治療上具有有效性，且有較好的安全性［30］。

2.6 機(jī)械性預(yù)防

2.6.1 彈力繃帶使用 下肢使用彈力繃帶可減少下肢淺靜脈血液淤滯，促進(jìn)肢體靜脈血液和淋巴回流，增加深靜脈血流量，減少栓子形成，預(yù)防DVT的發(fā)生。趙雅和劉婷茹［31］對(duì)66例髖部骨折術(shù)后患者使用彈力繃帶后發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后早期使用彈力繃帶可減輕肢體腫脹程度，從而減少了DVT的發(fā)生。

2.6.2 間歇空氣壓縮泵使用 間歇空氣壓縮泵是一種序貫地從跺、小腿至大腿加壓的裝置，包括足底靜脈泵、小腿一足底靜脈泵、小腿靜脈泵及小腿一大腿靜脈泵［32］，能阻止深靜脈擴(kuò)展，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損傷，防止足、股部靜脈血流遲緩，促進(jìn)血液回流，增加靜脈血液流速［33］，能有效降低DVT的發(fā)生率及提高治愈率。王梅香［34］對(duì)57例髖部骨折術(shù)后患者使用間歇充氣壓力泵，雙側(cè)肢體同時(shí)使用，術(shù)后第1天連續(xù)使用24h，以后每天分?jǐn)?shù)次使用，保證每天使用時(shí)間6～8h，直至術(shù)后10d，第7天行彩色多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)3例DVT，發(fā)生率5.26%。何麗雅等［35］提出使用足底靜脈泵，通過(guò)泵的間歇性加壓使最易發(fā)生血栓的靜脈瓣囊處產(chǎn)生湍流，能有效提高靜脈血液的回流，降低了外周血管阻力，增加動(dòng)脈血流，從而預(yù)防DVT形成。

3 結(jié) 語(yǔ)

髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的因素各異。對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的健康教育，采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，包括促進(jìn)靜脈血液回流、避免血管損傷、采用藥物預(yù)防及機(jī)械性預(yù)防措施，以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進(jìn)行及時(shí)處理，可促進(jìn)髖部骨折術(shù)后患者的康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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R473.6

A

1671－9875（2012）08－0723－03

盛紅英（1969－），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2012－02－07

楊雅，上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院