趙勇，丁軍平

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州545007)

坦索羅辛在輸尿管腔鏡手術(shù)前后的應(yīng)用

趙勇，丁軍平

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州545007)

坦索羅新不但被應(yīng)用于良性前列腺增生引起的排尿困難，也被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。近年來有研究顯示其在輸尿管鏡手術(shù)前使用有助于術(shù)中進(jìn)境、術(shù)后有利于碎石排出，并能緩解輸尿管支架管相關(guān)癥狀等。本文就坦索羅辛在泌尿系腔鏡手術(shù)前后的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

坦索羅辛；輸尿管鏡術(shù)；排石；癥狀

坦索羅新，又名坦洛新，為一種高選擇性α1受體阻斷劑。早期的適應(yīng)證主要是良性前列腺增生引起的排尿困難。此后用于泌尿系結(jié)石的治療包括腎絞痛[1]、藥物排石療法[2]、ESWL后促進(jìn)結(jié)石的排出[3]等。近來的研究顯示其在輸尿管腔鏡手術(shù)前后有較好的輔助治療作用。

1 在門診輸尿管鏡術(shù)前使用，提高進(jìn)鏡成功率及減少疼痛

隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，不少簡單的輸尿管鏡術(shù)已可以在門診局麻下完成。輸尿管鏡術(shù)前用藥的目的是期望手術(shù)中獲得良好的輸尿管平滑肌松弛，以利于輸尿管鏡的導(dǎo)入及減少患者的疼痛等。陳勇等[4]曾經(jīng)嘗試肌注黃體酮作為輸尿管鏡術(shù)前用藥并報道了較好的療效。一項由劉建光等[5]完成的研究則顯示坦索羅辛在門診輸尿管鏡手術(shù)前應(yīng)用可以有效減輕疼痛，縮短進(jìn)鏡時間，并提高手術(shù)成功率。該研究報道了一組因雙J管滯留、輸尿管下段結(jié)石及輸尿管下段病變而行門診輸尿管鏡術(shù)的患者，實驗組術(shù)前3 d應(yīng)用坦索羅新。采用利多卡因凝膠局部麻醉。結(jié)果實驗組全部順利進(jìn)境，進(jìn)鏡時間5.1 min，而對照組3例進(jìn)鏡失敗，成功者平均進(jìn)鏡時間7.2 min，疼痛評分分別為4分和7分，使用坦索羅辛者無論進(jìn)鏡時間及疼痛均優(yōu)于對照組。但本研究病例偏少(實驗組30例，對照組18例)，且沒有進(jìn)行隨機設(shè)計，其坦索羅辛用量也不詳，報告也沒有描述手術(shù)原因?qū)Ψ纸M有無影響。因輸尿管支架管回縮而二次進(jìn)境和輸尿管結(jié)石首次進(jìn)境的難度顯然是不同的。輸尿管鏡進(jìn)境成功與否和患者本身輸尿管的解剖如有無狹窄等及手術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)性更高。本組總體進(jìn)鏡成功率為93.7%，另一項包含輸尿管上中下各段239例病例的臨床報道[6]中未使用坦索羅新而給予哌替啶及阿托品，手術(shù)成功率達(dá)92.5%，疼痛耐受率則達(dá)到95%。仍需要更多的研究進(jìn)一步確認(rèn)術(shù)前使用坦索羅新的效果。

2 輸尿管鏡碎石術(shù)后促進(jìn)結(jié)石排出及減少疼痛

輸尿管鏡下碎石是治療輸尿管結(jié)石的主要方式之一。在2011版的中國泌尿外科指南[7]中輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括輸尿管下段及中段結(jié)石、ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石、形成的“石街”及嵌頓性結(jié)石等。輸尿管鏡碎石方法包括激光碎石(鈥激光或釹-釔鋁石榴石激光)、氣壓彈道碎石、超聲碎石等。但不管采用何種碎石手段，碎石殘留都很難避免。藥物治療在術(shù)后輔助排石方面仍然有重要意義。自2002年Cervenàkov等[8]首次報道服用坦洛新能加速輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石排出后，諸多臨床研究[1，9]也都證實了這一點。為提高輸尿管鏡術(shù)后碎石排空率，近來學(xué)者們嘗試將坦洛新應(yīng)用于輸尿管鏡碎石術(shù)后的患者。觀察時間2～4周不等。均取得較好的效果。

一項由John等[10]進(jìn)行的隨機、前瞻性的研究證實了輸尿管鏡下碎石術(shù)后坦索羅辛在促進(jìn)結(jié)石排出率及減少腎絞痛發(fā)生率中的作用。結(jié)石部位涵蓋腎臟上、中、下盞及輸尿管上、中、下段，結(jié)石大小為1～2 cm，由同一醫(yī)生完成輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后患者被完全隨機分組。治療組給予坦索羅辛0.4 mg/d及常規(guī)的鎮(zhèn)痛治療，對照組則僅給予常規(guī)的鎮(zhèn)痛治療。第一終點為4周后經(jīng)螺旋CT檢查確認(rèn)結(jié)石排盡，第二終點為在4周內(nèi)的腎絞痛的發(fā)生率。結(jié)果研究組的無石率為86.5%，而對照組的無石率為69.4%，腎絞痛的發(fā)生率在研究組為5.4%，而對照組達(dá)到了22.2%，兩組指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。研究認(rèn)為在輸尿管鏡激光碎石術(shù)后輔以坦索羅辛可以促進(jìn)結(jié)石的排出并減少腎絞痛的發(fā)生。徐初樣等[11]同樣探討了輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輔助應(yīng)用坦索羅新0.4 mg/d的療效，結(jié)石大小0.8～2.0 cm。實驗組術(shù)后加服坦索羅辛4周，與對照組比較顯示使用鎮(zhèn)痛劑的平均劑量分別為92.5 mg及37.9 mg，結(jié)石清除率分別為87.5%及96.7%。段志國等[12]則報道了鈥激光碎石術(shù)后加用坦索羅辛0.2 mg/d的效果，經(jīng)兩周觀察顯示實驗組的殘余碎石排出率達(dá)94%，明顯優(yōu)于對照組的79.5%，而并發(fā)癥發(fā)生率及止痛劑的使用率均明顯低于對照組。

輸尿管鏡下采用雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光(U100激光)碎石術(shù)后坦索羅辛亦有較好的輔助排石效果。葛成國等[13]的研究中結(jié)石大小8 mm×10 mm～17 mm×25 mm，同樣涵蓋了輸尿管上、中、下段，術(shù)后服坦索羅辛0.4 mg/d，共4周，結(jié)石排盡率為91.4%，而同期單純ESWL者為75.6%，單純輸尿管鏡碎石為82.3%。顯示U100激光碎石術(shù)后輔助坦索羅辛可明顯提高結(jié)石清除率。氣壓彈道碎石術(shù)后加用坦索羅辛同樣有較好的效果。李暉[14]報道了氣壓彈道碎石術(shù)后加用坦索羅辛的經(jīng)驗，坦索羅辛亦為0.4 mg/d，隨訪兩周顯示服用坦洛新后患者在結(jié)石排出率、結(jié)石排出時間、腎絞痛發(fā)生率和止痛劑使用率方面均優(yōu)于對照組。

目前的臨床研究顯示采用不同碎石手段進(jìn)行輸尿管鏡下碎石后，使用坦索羅新0.2～0.4 mg/d均可促進(jìn)結(jié)石排出及減輕患者的疼痛。但尚無足夠的證據(jù)明確其最佳的用量和療程。

3 在輸尿管鏡術(shù)后無管化中的作用

為減少各種導(dǎo)管對患者的不利影響及減少費用，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，很多學(xué)者對經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡術(shù)后常規(guī)留置輸尿管支架管的做法提出了質(zhì)疑，已有較多在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后[15-17]及在輸尿管鏡術(shù)后[18]不留置支架管的報道。但對坦索羅新在輸尿管鏡術(shù)中無管化中的作用研究較少。朱建國等[19]在一項臨床研究中，對判斷為不復(fù)雜輸尿管下段結(jié)石而行輸尿管鏡碎石術(shù)的患者，術(shù)后給予口服坦索羅辛1周，0.4 mg/d，而不留置雙J管及導(dǎo)尿管，并與同期進(jìn)行相同手術(shù)并置管者對比。結(jié)果顯示服用坦索羅辛而不留置雙J管及導(dǎo)尿管的患者術(shù)后血尿的發(fā)生率和持續(xù)時間、患者肋腹區(qū)疼痛、尿頻、尿急均優(yōu)于置管組，手術(shù)時間明顯短于對照組。該研究認(rèn)為坦索羅辛通過作用于輸尿管下段及前列腺、前列腺段尿道及膀胱三角區(qū)的α1受體，可以在促進(jìn)碎石排出的同時降低尿潴留的風(fēng)險。在輸尿管鏡手術(shù)后服用坦索羅辛，可以不必常規(guī)留置支架管。不過，該研究的作者同時也指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)后不留置雙J管，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，坦索羅辛有利于輸尿管結(jié)石的排出以及減輕相應(yīng)癥狀，但對于輸尿管手術(shù)本身對機體造成的損傷等并無更多益處。

4 用于輸尿管支架管相關(guān)癥狀的治療

輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后多數(shù)仍需留置輸尿管支架管，但置管會給患者帶來諸多不適。這一組癥狀目前尚無統(tǒng)一命名，一般稱之為輸尿管支架管相關(guān)癥狀，或輸尿管支架管綜合征。Joshi等[20]系統(tǒng)描述了這一癥候群，并設(shè)計了包括尿路癥狀、疼痛等6大部分的輸尿管支架管癥狀問卷(Ureteric Stent Symptom Questionnaire，USSQ)。其發(fā)生原因較為復(fù)雜，可能與輸尿管支架管的位置、材質(zhì)及結(jié)構(gòu)等均有關(guān)。托特羅定、索利那新、阿呋唑嗪[21-23]均被試用于治療這一癥狀群。近來報道坦索羅新亦有良好療效。

Damiano等[24]的一項隨機前瞻性的研究探討了坦索羅新在改善輸尿管支架管癥狀及生活質(zhì)量(quality of life，QoL)的作用。研究將接受輸尿管鏡碎石并留置輸尿管支架管的患者分組后給予坦索羅新0.4 mg/d，結(jié)果USSQ顯示服用坦索羅新者排尿癥狀及疼痛明顯較對照組減輕，其評分分別為4.1分、13.1分及21.6分、26.4分，第4周時平均健康視覺模擬評分(Visual analog score，VAS)差異同樣具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。采用歐洲生活質(zhì)量評分也顯示服用坦索羅新可改善患者生活質(zhì)量。

基于國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Scale，IPSS)等的研究也顯示坦索羅辛有助于改善輸尿管支架管相關(guān)癥狀。Wang等[25]將與安慰劑與坦索羅新0.4 mg/d進(jìn)行了2周的對照研究。結(jié)果平均VAS疼痛評分為4.01分及1.52分、排尿腰腹痛分別為3.3分及1.93分，IPSS平均尿頻評分為3.7分及1.55分、尿急評分為3.82分及1.43分、夜尿評分為2.01分及0.65分，平均QoL則分別為4.21分及1.6分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示坦索羅新可以改善輸尿管支架管相關(guān)的尿路癥狀、疼痛、排尿時腰腹痛及生活質(zhì)量。在Navanimitkul等[26]的包括輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石或球囊擴張術(shù)后留置輸尿管支架管的研究中，以IPSS及SF-36問卷評價顯示，無論2周還是4周坦索羅辛組癥狀發(fā)生率均低于對照組，而生活質(zhì)量則明顯優(yōu)于對照組。國內(nèi)的報道也證實坦索羅新在輸尿管鏡[11]或經(jīng)皮腎鏡術(shù)后[27]有助于緩解雙J管綜合征。

Lim等[22]將坦索羅新及索利那新進(jìn)行了對比研究。平均雙J管留置時間14 d。患者在隨機分組后分別給予坦索羅新0.2 mg/d、索利那新5mg/d及兩者聯(lián)用，并設(shè)空白對照。IPSS及VAS評分顯示對照組的IPSS總分和索利那新組及聯(lián)用組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)用組在刺激癥狀的評分中同樣優(yōu)于對照組，坦索羅新組和聯(lián)用組梗阻癥狀評分則較對照組明顯好轉(zhuǎn)。聯(lián)用組QoL評分明顯優(yōu)于對照組。研究認(rèn)為聯(lián)合坦索羅新和索利那新可明顯改善患者的刺激及梗阻癥狀，并建議出現(xiàn)輸尿管支架管相關(guān)癥狀的患者聯(lián)合使用這兩種藥物。

但也有學(xué)者指出，輸尿管支架管正確的位置比藥物治療更為重要。Lee等[28]將患者隨機分組后分別給予止痛劑、坦索羅新0.2 mg/d及坦索羅新聯(lián)用托特羅定，同時根據(jù)支架管位置進(jìn)行二次分組。結(jié)果在支架管位置良好者，尿路癥狀只在術(shù)后第1天時在坦索羅新及聯(lián)用組較對照組評分減少，而藥物效果在支架管位置不良者中則沒有表現(xiàn)出來。支架管位置良好者的IPSS評分明顯優(yōu)于支架管位置不當(dāng)者。

5 小結(jié)

現(xiàn)有的臨床研究顯示在輸尿管鏡手術(shù)前及手術(shù)后使用坦索羅新均是有益的。坦索羅新可以促進(jìn)術(shù)后殘石的排出，并有可能提高門診手術(shù)進(jìn)鏡成功率，有助于減少輸尿管支架管的使用，而對留置輸尿管支架管的患者則可以緩解其相關(guān)癥狀。但也有研究持有不同的觀點，坦索羅辛的用量及療程無論在促進(jìn)術(shù)后殘石的排出或在治療輸尿管支架管相關(guān)癥狀方面亦未取得統(tǒng)一認(rèn)識，仍需高質(zhì)量大樣本的隨機對照臨床研究。

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R699.4

A

1003—6350（2012）18—119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.057

2012-03-20)

趙勇(1971—)，男，河南省開封市人，副主任醫(yī)師，碩士。