王蘭婷

(天津市東麗區(qū)華明衛(wèi)生服務(wù)中心，天津300300)

高血壓病是最常見的心血管疾病，嚴(yán)重危害人類生命和健康，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，而要解決這一問題僅靠醫(yī)院的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的［1］。社區(qū)醫(yī)院作為最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)高血壓患者的健康教育、行為方式干預(yù)、分級(jí)隨訪、藥物管理以及督促自我管理的工作是長(zhǎng)期而艱巨的。研究表明，加強(qiáng)社區(qū)管理，提高居民的高血壓防治意識(shí)，醫(yī)患配合，改變患者不良生活習(xí)慣及合理用藥，能提高高血壓患者的有效控制率，減少并發(fā)癥和心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。

1 高血壓患者的發(fā)現(xiàn)及重點(diǎn)危險(xiǎn)因素

1.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo):未服高血壓藥的情況下，收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓≥90 mm Hg即可診斷為高血壓;既往有原發(fā)性高血壓史，目前正服抗高血壓藥物，血壓雖已低于140/90 mm Hg，亦診斷為高血壓。高血壓的降壓目標(biāo):未合并心血管疾病或糖尿病等其他并發(fā)癥的普通高血壓患者血壓降至＜140/90 mm Hg以下，老年(65歲及以上)高血壓患者血壓降至＜150/90 mm Hg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者降至＜130/80 mm Hg，如能耐受，全部患者的血壓水平建議盡可能降至＜120/80 mm Hg 以下［2］。

1.2 血脂異常:血脂異常診斷指標(biāo)為膽固醇≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白－膽固醇＞3.6 mmol/L或高密度脂蛋白－膽固醇＜1.0 mmol/L。血脂控制標(biāo)準(zhǔn)按1997年中國(guó)血脂異常防治建議，有心血管疾病危險(xiǎn)因素者，TC＜5.2 mmol/L，LDL－C＜3.12 mmol/L為達(dá)標(biāo);冠心病及高危癥患者，TC＜4.68 mmol/L，LDL －C ＜2.6 mmol/L 為達(dá)標(biāo);三酰甘油 ＜1.7 mmol/L為達(dá)標(biāo)。

1.3 體質(zhì)指數(shù):采用中國(guó)成人標(biāo)準(zhǔn)，正常為19～23 kg/m2，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

1.4 飲酒:按每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計(jì)算。干預(yù)后指標(biāo)為不飲酒或每天飲葡萄酒不超過50～100 mL、白酒每天不超過30 mL、啤酒每天不超過300 mL。

1.5 食鹽量:食鹽攝入量以發(fā)放的2 g的鹽勺為統(tǒng)一參考，≥10 g/d為高鹽;干預(yù)指標(biāo)為食鹽量≤6 g/d。

1.6 運(yùn)動(dòng):體育鍛煉≤3次/周，或每月少于12次為缺乏運(yùn)動(dòng);干預(yù)指標(biāo)為體育鍛煉≥3次/周，每次不少于30 min。

2 社區(qū)綜合防止的方法和措施

2.1 人群篩查:通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地管理的優(yōu)勢(shì)及街道主導(dǎo)、社區(qū)參與，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行全面的初步檢查，包括詢問家族史、癥狀、生活方式、檢測(cè)身高、體重、血壓、血尿常規(guī)及生化。

2.2 建立健康檔案:將居民的一般情況和癥狀、體檢結(jié)果、通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)錄入，并根據(jù)每次的隨訪結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，防止使健康檔案變“死檔”。

2.3 分級(jí)管理:對(duì)于確診高血壓患者，根據(jù)危險(xiǎn)分層情況，實(shí)施分級(jí)隨訪和管理。分級(jí)管理能有效控制患者血壓，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高高血壓人群的生活質(zhì)量。社區(qū)高血壓人群分級(jí)管理所選擇的社區(qū)均是衛(wèi)生條件較好的社區(qū)，就整體高血壓人群而言，分級(jí)管理率還是很低。王文［3］等很早就指出我國(guó)高血壓防治的關(guān)鍵在基層，因此應(yīng)加大分級(jí)管理的整體覆蓋率。注意運(yùn)用此模式的干預(yù)過程中需按照實(shí)際情況作調(diào)整，如氣候變化會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)，及時(shí)調(diào)整藥物，尤其高?；颊撸栽诟深A(yù)過程中，應(yīng)注意按照患者的實(shí)際情況進(jìn)行指導(dǎo)。

2.4 健康教育:高血壓病健康教育是指借助多學(xué)科的理論和方法，通過有組織、有計(jì)劃、有系統(tǒng)的教育活動(dòng)促使患者自覺地選擇有益健康的行為和生活方式，減低或消除影響健康的因素，是預(yù)防和控制高血壓的前提。但是實(shí)施過程中需根據(jù)患者受教育水平、性別等開展有針對(duì)性的健康教育增強(qiáng)患者的自我責(zé)任感。內(nèi)容除指導(dǎo)其定期測(cè)量血壓外，必要時(shí)還需進(jìn)行面對(duì)面指導(dǎo)，向患者推薦個(gè)性化的健康資料，和患者一起制定合理的飲食、鍛煉和其他需干預(yù)方面的計(jì)劃，增加患者的共同參與度，使每位患者都能深刻認(rèn)識(shí)到高血壓病最基礎(chǔ)的治療為建立健康生活方式，并且積極主動(dòng)地改正不良生活方式，主動(dòng)防治和預(yù)防肥胖［4］。

2.5 飲食干預(yù):根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》，限制飲酒，指導(dǎo)合理膳食，積極推廣應(yīng)用低脂肪、低鈉鹽、含鉀豐富的食品，使用代用鹽，減少做菜用油，平衡膳食，促進(jìn)健康。

2.6 行為干預(yù):通過社區(qū)全科醫(yī)師使患者了解吸煙、飲酒、肥胖的危害及對(duì)高血壓及相應(yīng)并發(fā)癥的影響，提高患者戒煙限酒和控制體重的自覺性，合理安排作息時(shí)間，保證充足睡眠。并鼓勵(lì)患者參加適當(dāng)?shù)摹⒂幸?guī)律的體育活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，按可惜鍛煉的要求，以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制再(170－自然年齡)次/min內(nèi)，運(yùn)動(dòng)后感覺良好為宜。

2.7 藥物管理:多數(shù)高血壓患者采用鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為一線藥物，依據(jù)降壓效果再結(jié)合利尿劑或β受體阻滯劑。硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)、卡托普利(C)NAHC聯(lián)合治療方案是國(guó)家衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣適宜技術(shù)“十年百項(xiàng)”的計(jì)劃項(xiàng)目。治療時(shí)將不同藥物的劑量，根據(jù)患者就診時(shí)血壓、脈搏、癥狀、體征、臨床生化指標(biāo)的變化及時(shí)調(diào)整，以達(dá)到個(gè)體化用藥。其優(yōu)點(diǎn)在于，小劑量聯(lián)合用藥可避免單一大劑量藥物導(dǎo)致的明顯不良反應(yīng);可避免單一用藥的局限性，通過不同降壓機(jī)制藥物的合理組合，在降壓的基礎(chǔ)上有利于保護(hù)靶器官。NAHC個(gè)體化治療方案雖存在局限性，但對(duì)基層現(xiàn)狀來說，無疑是最佳的選擇。

2.8 雙向轉(zhuǎn)診:實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度對(duì)于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)節(jié)患者合理流向，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題具有深遠(yuǎn)的意義。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長(zhǎng)、中心門診部主任、住院部主任為所在部門、科室雙向轉(zhuǎn)診第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診過程中的具體工作?；颊咧挥性谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處置不了時(shí)，才能在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下轉(zhuǎn)入二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療并在一定時(shí)期內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)。轉(zhuǎn)診患者有優(yōu)先住院和優(yōu)先安排治療的權(quán)利。轉(zhuǎn)診患者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療結(jié)束后，轉(zhuǎn)回中心時(shí)仍需進(jìn)行康復(fù)期治療的，有優(yōu)先安排住院治療或建立家庭病床的權(quán)利。

實(shí)施社區(qū)綜合防止提高了社區(qū)患者對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率，改善了高血壓患者的生存質(zhì)量，提高了患者的滿意度。社區(qū)醫(yī)生能重點(diǎn)針對(duì)患者具有的危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)行為進(jìn)行健康行為指導(dǎo)，對(duì)其所具有的危險(xiǎn)因素的危害程度進(jìn)行詳細(xì)的講解，使社區(qū)患者在認(rèn)識(shí)自身所具有的不良習(xí)慣的同時(shí)，對(duì)高血壓形成一個(gè)全面、科學(xué)的認(rèn)識(shí)，使患者有意識(shí)地加強(qiáng)健康行為，避免危險(xiǎn)行為的發(fā)生，生活質(zhì)量逐漸得到改善。

［1］ 王明虹，馮毅，湯仕忠.高血壓社區(qū)管理進(jìn)展［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(12):1358.

［2］ 《中國(guó)高血壓防治指南》基層版編撰委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:3.

［3］ 王文，王增武，陳偉偉.高血壓防治的關(guān)鍵在基層［J］.中華高血壓雜志，2010，18(6):501 －503.

［4］ 王永幸，朱燕文，何佳.高血壓患者社區(qū)綜合防治路徑［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2290.