顧慧琴，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

臨床護理工作量測量方法的研究進展

顧慧琴，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

護理工作；工作量；測量方法

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.010

護理工作量的測定是決定護理人力配置的一個重要因素，其研究已有很長歷史，但到目前為止仍沒有一種統(tǒng)一的、公認的可以準(zhǔn)確反映護理工作量的測量方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，尤其是實施整體護理后，護理工作的范疇、內(nèi)涵及患者的需求發(fā)生了變化，因此，科學(xué)、合理、有效地測定護理工作量越來越受到護理界的關(guān)注。本文對國內(nèi)外護理工作量測量方法的研究做了回顧，以期為國內(nèi)相關(guān)研究提供依據(jù)?，F(xiàn)綜述如下。

1 護理工作量的概念

護理工作量是各級護理所需時間的總和，即直接護理、間接護理時間的多少及比例［1］。護理工作量可以通過護理時數(shù)（護理時間）的測定來計算。直接護理時間是護士直接為患者提供護理所需要的時間，包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、治療、心理護理和健康教育等方面；間接護理時間是指不直接為患者服務(wù)或為直接護理做準(zhǔn)備的項目以及溝通、協(xié)調(diào)工作所需要的護理時間，內(nèi)容包括文書處理、物資管理、清潔消毒、藥品管理、交接班等。

2 國內(nèi)護理工作量測量方法研究現(xiàn)狀

2.1 簡單計數(shù)統(tǒng)計法 韓青［2］對兒科門診輸液室實行了護理工作量化管理，根據(jù)各班技術(shù)含量及所負責(zé)任不同確定不同分值，如每穿刺1例次計0.5分、每做1次皮試計0.5分等，每月最后1d計算總分。池水琴和蔡維［3］根據(jù)手術(shù)實際工作計時分、手術(shù)開臺分，設(shè)置科室獎金分配比例，設(shè)計量化考核獎計算公式。此種簡單的計數(shù)統(tǒng)計法在門診輸液室及手術(shù)室應(yīng)用較為合適，也可以起到提高護理工作效率的作用，但不適合病房護理工作量的統(tǒng)計，因為病房護理工作瑣碎，無法用簡單的計數(shù)法進行量化。

2.2 工時測量法 工時測量法是我國大陸地區(qū)第一種系統(tǒng)測量護理工作量的方法，也是我國目前醫(yī)院最常用的一種測量方法。王淑英［4］采用工時測量法測量門診6個科室占用護士時間最多的22個項目，得出門診每日每例患者的平均護理時間，從而測算所需護士人數(shù)。張紅霞等［5］通過對急診室護士24h護理工作總時數(shù)的觀察分析，得出急診室護士不同時段、不同護理活動時間分布，為急診室護理人力配置提供客觀依據(jù)。宋春燕等［6］以日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）3級患者為操作對象，對病房基礎(chǔ)護理的直接護理操作項目和間接護理操作項目進行工時測量，確定65項基礎(chǔ)護理操作項目的工時。任小英等［7］自行設(shè)計護理工作量統(tǒng)計表對大型綜合性醫(yī)院臨床護理人員各項操作所需勞動時數(shù)進行調(diào)查和測定，對不同科室護理人員進行編制。工時測量法在實行功能制護理的情況下準(zhǔn)確測定了臨床護理人員的工作時間，為臨床護理人力資源配置提供了重要依據(jù)。但用此法計算工作量耗時、耗力，且護理工作不是簡單的所有工作的綜合，將護理工作量按項目來進行護理工時測量不能完全體現(xiàn)護理工作的內(nèi)涵。

2.3 分類計算法 患者分類系統(tǒng)是按照患者對護理人員的依賴程度或護理人員在護理患者時所花的時間及能力來確認，并加以歸類量化，以作為測量所需護理措施的依據(jù)［8］。

2.3.1 根據(jù)護理級別計算護理工作量 護理等級是我國獨有的根據(jù)患者病情制定的臨床護理制度，能較好地滿足不同病情患者的護理需要，是開展臨床護理工作的基本依據(jù)。馬燕蘭和王建榮［9］于2005年對1所三級甲等醫(yī)院43個病室進行調(diào)查，選取不同專科、不同護理等級患者，記錄對患者實施護理項目情況，然后按主次因素分析法確定不同護理等級患者的護理項目數(shù)，得出隨著護理等級降低、護理項目數(shù)依次減少。成翼娟等［10］針對不同等級護理患者所需直接護理時間進行測量分析，提出了不同科室和不同護理級別的直接護理時間存在差異。以上研究中都考慮到了護理級別即病情嚴重度對護理時間的影響，病情評估方法均采用分級護理標(biāo)準(zhǔn)進行評定。然而邵愛仙等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)，不同科室相同護理級別患者所需的護理時間不同，指出分級護理是根據(jù)病情輕重將患者分類，與護理需求量并不一定呈正比。其他研究也表明護理等級不能真實地反映護理患者所需的護理工作量［12］。

2.3.2 根據(jù)患者ADL分級計算護理工作量

Barthel指數(shù)為常用的標(biāo)準(zhǔn)化日常生活處理能力評定量表，該量表評分結(jié)果分4個等級，I級：61～100分，生活基本自理；Ⅱ級：41～60分，中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級：20～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；IV級：20分以下，完全殘疾，生活完全依賴。文獻報道［11，13］，根據(jù)ADL分級計算護理工作量，結(jié)果顯示不同ADL等級患者所需直接護理時間不同，而不同科室之間相同ADL等級患者所需護理時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明按不同ADL等級計算護理工作量具有代表性。然而該法仍有一定的局限性，患者的ADL能直觀反映其所需的直接生活照顧需求，但不能較好反映疾病嚴重度對護理工作量的影響。研究發(fā)現(xiàn)患者的直接護理時間與自理能力負相關(guān)，與疾病嚴重度正相關(guān)［14］。說明在進行工作量測量時應(yīng)同時考慮患者的ADL和疾病嚴重度這兩個重要因素。

2.3.3 根據(jù)患者的疾病嚴重度和ADL分級計算護理工作量 蔡虻等［15］對某綜合醫(yī)院成年住院患者采用Barthel指數(shù)評定量表評價患者的ADL，應(yīng)用急性生理功能和慢性健康疾病狀況評分系統(tǒng)2（APACHEⅡ）評價患者疾病嚴重度，并通過測得的患者24h所需直接護理時間將患者分為3類，以比較不同ADL、不同疾病嚴重程度的成年住院患者所需直接護理時間的差異，結(jié)果顯示不同疾病嚴重度和不同ADL等級組合的患者24h所需直接護理時間有差異，提示可按此法將患者分類計算工作量。但是此法以APACHEⅡ評分來評價患者疾病嚴重度有一定局限性。APACHEⅡ評分是為綜合ICU設(shè)計的，能較好地預(yù)測病死率，但不能完全反映護理工作量，且APACHEⅡ評分不能及時得出分數(shù)，因而在護理上的應(yīng)用也受到客觀條件的限制。

2.4 應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）統(tǒng)計護理工作量 許燕等［16］以HIS數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，在計數(shù)法的基礎(chǔ)上采用篩選歸類法、專家咨詢法篩選歸類出64項護理操作項目作為護理工作量的測量內(nèi)容，再請臨床護理專家根據(jù)護理操作的發(fā)生頻率和普遍性進行打分，最終篩選出50項進行權(quán)重評定，并將加權(quán)后的護理工作量稱為護理工作量當(dāng)量，護理工作量當(dāng)量＝護理操作技術(shù)×護理操作負荷權(quán)重。此法增加了護理工作的橫向可比性，但未能將所有護理操作項目列入其中。丁玥等［17］采用賦分法對該院HIS系統(tǒng)中與護理工作相關(guān)的160條項目賦分，對2009年1月至12月該院HIS中產(chǎn)生的護理工作量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，得出該院16個主要住院科室中年人均護理工作量最多的科室是胸外科。運用計算機和軟件統(tǒng)計護理工作量的方法提高了護理工作量統(tǒng)計的可信度和效率。

2.5 以賦分法測量護士人均工作量 崔燕萍等［18］選擇13項護理工作作為工作量測量的主要內(nèi)容，采用德爾菲法對13項指標(biāo)（根據(jù)其難易程度、所花時間）進行賦分，合計100分。每個季度通過經(jīng)濟管理科計算機系統(tǒng)采集全院各病區(qū)的13項工作量，再將每項工作量分別除以該病區(qū)護士在位人數(shù)，計算出人均工作量。在人均工作量基礎(chǔ)上再賦值，方法是：工作量分值除以該項指標(biāo)的最高數(shù)值所得的商，再乘以各病區(qū)該指標(biāo)的數(shù)值即為各病區(qū)每項指標(biāo)的得分。通過工作量指標(biāo)的合理量化，可對各病區(qū)的護理工作量進行測量。

3 國外護理工作量測量方法研究現(xiàn)狀

3.1 應(yīng)用護理分類系統(tǒng)測量工作量 護理分類系統(tǒng)主要包括護理診斷分類、護理措施分類和護理結(jié)局分類［19］。新加坡學(xué)者Hoi等［20］使用護理診斷作為關(guān)鍵指標(biāo)，在1所擁有1 500張床位的急癥醫(yī)院進行護理工作量測量，通過對19個病區(qū)1周的觀察，確定病區(qū)每天的護理總工時，從而評估護理工作量并應(yīng)用回歸模型建立護理工作量測量系統(tǒng)。英國學(xué)者de Cordova等［21］以護理措施分類（NIC）為依據(jù)，采用德爾菲法確定了42項護理措施并比較護士報告的每項護理措施的完成時間與護理措施分類系統(tǒng)公布的時間，結(jié)果有31項措施與護理措施分類系統(tǒng)公布的時間不一致，這個時間報告反映了矯形外科?？谱o理的特點，此研究是第1個已知的探索以護理措施分類為框架測量護理工作量的方法。盡管護理措施分類不能代表護理工作的復(fù)雜性，但分類系統(tǒng)在衛(wèi)生信息系統(tǒng)中可代表護理工作的一致性，為護理工作量測量提供可靠數(shù)據(jù)。

3.2 以觀察患者的頻率分類測量護理工作量日本學(xué)者Uto和Kumamoto［22］通過衡量患者的護理需求指標(biāo)，并根據(jù)觀察患者的頻率將患者的護理需求指標(biāo)分成三類，A需要密切觀察，B需要持續(xù)觀察，C不必持續(xù)觀察，每類再根據(jù)患者的病情和治療過程分為15～20個部分；此外，患者對護理需求的所有指標(biāo)被分為病情、護理目標(biāo)、治療過程、護理4個層面330條目。將這些指標(biāo)及分類在日本鹿兒島大學(xué)醫(yī)院進行為期2年的隨訪和確認后，得出總的工作時間（Hi）＝aXi＋bYi＋cZi＋d＋εi（一位護士所負責(zé)的A、B、C類患者的數(shù)量分別以Xi、Yi、Zi顯示，a、b、c、d是未知參數(shù)，假設(shè)值為a≥0.1，b≥0.1，c≥0.1，d代表除護理患者外所花費的護理服務(wù)時間，并代表誤差，εi指其他變量）。此研究是基于患者對護理的需求及觀察頻率進行護理工作量的測量，能較好體現(xiàn)護士在病情觀察、判斷及思考上花費的時間和精力。依據(jù)此法配置護理人力，能較好滿足患者的需求。

3.3 使用評分量表描述護理工作量 Padilha等［23］使用護理活動評分量表（NAS）、簡化急性生理功能評分（SAPS II）和治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS－28）對巴西1所私立醫(yī)院200例來自4個不同ICU病房患者進行分析，探索護理活動評分與患者的變量如性別、年齡、住院時間、在ICU的治療、SAPS II和TISS－28之間的關(guān)系，結(jié)果顯示在ICU中高護理活動評分（＞66.4%）與死亡率、住院時間、病情嚴重度，尤其是TISS－28增加相關(guān)，與同一指標(biāo)較低值比較可能工作量更大。

3.4 其他測量方法 美國學(xué)者Baernholdt等［24］利用醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫，計算ICU和內(nèi)外科總的治療患者數(shù)、午夜人口數(shù)量（夜間患者數(shù)）及入院、出院和轉(zhuǎn)科人數(shù)、單元活動指數(shù)計算護理工作量，認為醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫可用于護理工作量的測量，建議與其他測量方法結(jié)合以決定所需護理人力。Hurst［25］分析利茲大學(xué)工作量數(shù)據(jù)庫，此數(shù)據(jù)庫包含1 000個隨機選擇的病房信息，得出重癥監(jiān)護、神經(jīng)科和老年護理病房的護理工作量高于血管科病房。以色列學(xué)者Gabbay和Bukchin［26］通過在3家醫(yī)院40個病房評估1月中每日護士出勤數(shù)、每日病房護理工作量及每日護士工作量，以評估每日病區(qū)護理人力是否符合工作量的需求，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅33%病區(qū)護理工作量在可接受范圍，僅45%病區(qū)護理工作量在能容忍范圍。

4 結(jié) 語

護理人力配置與護理質(zhì)量和醫(yī)院效率密切相關(guān)。國內(nèi)護理工作量測量法主要有簡單計數(shù)統(tǒng)計法、工時測量法、分類計算法、HIS系統(tǒng)統(tǒng)計法、賦分法。國外主要采用護理分類系統(tǒng)測量工作量、以患者觀察的頻率分類測量護理工作量、使用評分量表描述護理工作量及利用醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫計算護理工作量等。然而我國護理工作的內(nèi)涵與國外護理工作存在較大差別，如果把國外護理工作量測量方法機械搬到國內(nèi)使用是不合適的。我國的護理研究者應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗建立適合我國國情的護理工作量測量方法，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，制成護理管理軟件進行推廣，為我國護理人力資源配置提供科學(xué)可行的依據(jù)。

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R195.1

A

1671－9875（2012）09－0829－04

顧慧琴（1976－），女，碩士，主管護師.

2011－11－22

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

浙江省教育廳科研基金資助項目，編號：Y201120837