沈明娟

（桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng) 314500）

直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)的護(hù)理

沈明娟

（桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng) 314500）

總結(jié)25例直腸癌患者行低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)的護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前做好心理護(hù)理和腸道準(zhǔn)備，配合醫(yī)生準(zhǔn)確選擇造口位置；術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，做好胃管、盆底引流管、導(dǎo)尿管的護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好造口袋的安裝、維護(hù)及并發(fā)癥預(yù)防，以提高手術(shù)成功率。

直腸癌；低位前切除；回腸造口；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.018

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)部位以直腸下段居多，約占70%［1］。低位直腸癌是指位于腹膜返折平面以下、距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌。直腸癌低位前切除術(shù)（又稱保肛術(shù)）已成為目前直腸癌手術(shù)治療的常用術(shù)式，但由于低位直腸癌切除后遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層保護(hù)，對(duì)張力耐受力差，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺。直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口能有效降低吻合口瘺發(fā)生后的危險(xiǎn)性［2］。2008年6月至2011年1月，本院肛腸外科對(duì)25例低位直腸癌患者行直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡42～83歲，平均年齡62歲；經(jīng)纖維腸鏡檢查和病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛門5～7cm，其中腺癌20例、黏液癌5例；Duckes分期［3］：A期20例，B期4例，C期1例。

1.2 結(jié)果 術(shù)后無1例發(fā)生出血、感染及吻合口瘺；發(fā)生造口周圍糞水性皮炎2例，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后愈合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腸造口改變患者的排便方式，不僅給患者的生活造成不便，并使其心理上承受極大痛苦［4］。因此，做好患者及家屬心理護(hù)理，減輕術(shù)前心理壓力。本組2例患者拒絕回腸造口，護(hù)士耐心向患者講解回腸造口的必要性及暫時(shí)性，并讓其觀看錄像及圖片，最終消除了抵觸、絕望、緊張心理，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d患者進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前1d晚禁食，以減少糞便和容易清洗腸道；口服腸道抗生素，如甲硝唑、氟哌酸，以抑制腸道細(xì)菌生長，減少術(shù)中感染及預(yù)防術(shù)后感染；術(shù)前晚上予聚乙二醇4000散400g加水3 000ml攪拌均勻口服，直至排出的大便澄清為止。

2.1.3 造口位置選擇 造口周圍應(yīng)有足夠面積的平坦皮膚，便于造口底板粘貼，延長底板使用時(shí)間；患者無論取何種體位，應(yīng)能看到造口全貌，便于進(jìn)行自我護(hù)理；造口要避開可能做切口的部位、臍部、瘢痕、系腰帶處、皮膚皺褶處等部位［5］。協(xié)助醫(yī)生為患者選擇造口位置，先囑患者平躺按上述原則定位，然后讓患者坐位進(jìn)行定位，最后讓患者站立位進(jìn)行定位，選擇在上述不同體位情況下均滿意的造口位置。25例患者造口位置均選在右側(cè)腹直肌內(nèi)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察生命體征及腹部體征變化 定時(shí)監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察腹部體征變化，如患者出現(xiàn)下腹部疼痛、會(huì)陰墜脹感、體溫正常5～7d后突然出現(xiàn)高熱或持續(xù)37～38℃，或原有低熱基礎(chǔ)上體溫上升至39℃以上，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白升高，表明有吻合口瘺發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組5例患者術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)低熱，體溫37.5～38.3℃，首先考慮為吸收熱，未行特殊處理，持續(xù)1～2d后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 管道護(hù)理 術(shù)后留置胃管、導(dǎo)尿管及盆底引流管，妥善固定。胃管一般放置2～3d，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、回腸造口排氣排液后拔除。放置盆底引流管的目的是徹底引流出盆腔內(nèi)積血、積液，有利于盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管，定時(shí)順向擠壓引流管，防止血塊堵塞造成引流量不多的假象［6］；術(shù)后4～5d可有少量淡黃色引流液，如轉(zhuǎn)為渾濁膿性并含有糞便，提示發(fā)生吻合口瘺，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；當(dāng)連續(xù)3d引流液＜10ml可拔管。留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放引流7d左右，拔管前間斷開放，訓(xùn)練膀胱功能，或運(yùn)用個(gè)體化放尿方法，在膀胱充盈時(shí)拔管［7］。本組25例患者術(shù)后第1天盆底引流量最多，為100～300ml血性液，以后逐漸減少，3d后引流液轉(zhuǎn)為淡血性或淡黃色，且引流量在30～50ml，于術(shù)后7～9d拔管；23例患者在拔除導(dǎo)尿管后6h內(nèi)自行排尿，2例患者經(jīng)下腹部熱敷、誘導(dǎo)排尿等方法后排尿。

2.2.3 營養(yǎng)支持 機(jī)體若無足夠的能量供應(yīng)，將分解儲(chǔ)存的蛋白質(zhì)和脂肪以供能，導(dǎo)致抵抗力下降，不僅影響切口愈合，而且削弱了抗感染的防御功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高［8］。術(shù)后禁食3～4d，行完全胃腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等；腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣（人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）后進(jìn)流質(zhì)，1周后進(jìn)半流質(zhì)，2周后進(jìn)容易消化的少渣飲食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)利于吻合口愈合，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、易消化、無刺激食物為主，避免進(jìn)食或少食易產(chǎn)氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產(chǎn)生異味的食物，如豆類、乳制品、碳酸類飲料、加香料食物、洋蔥、蒜、黃瓜、芹菜、玉米、干果、油炸食物、口香糖等。本組患者術(shù)后均行完全胃腸外營養(yǎng)支持，無導(dǎo)管及代謝方面的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～4d腸蠕動(dòng)恢復(fù)，改經(jīng)口進(jìn)食，無腹痛、腹脹情況發(fā)生。

2.2.4 造口袋的安裝和維護(hù) 選擇造口袋，測量造口大小，再將造口袋開口剪至合適大小，袋口對(duì)準(zhǔn)造口蓋緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。選擇合適的造口袋3～4個(gè)備用，使用過的造口袋用中性洗滌劑和清水洗凈，擦干、晾干備用，但不宜長期應(yīng)用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛，底板使用＜7d；教會(huì)患者及家屬造口護(hù)理方法。本組患者出院時(shí)能自我管理造口。

2.2.5 造口并發(fā)癥預(yù)防及處理 回腸造口術(shù)后最常見的并發(fā)癥是糞水性皮炎、造口脫垂和造口缺血壞死。

2.2.5.1 糞水性皮炎 由于回腸造口排出物較稀且量多，并富含消化酶類，對(duì)正常皮膚的腐蝕、刺激性強(qiáng)，因此皮膚護(hù)理尤為重要。每次排便后及時(shí)用清水或等滲鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚，待干后涂皮膚保護(hù)膜，造口袋內(nèi)充滿1/3以上糞便和分泌物時(shí)及時(shí)傾倒。本組2例患者發(fā)生造口周圍糞水性皮炎，予護(hù)膚粉、防漏膏等及時(shí)處理，1周后皮炎愈合。

2.2.5.2 造口脫垂 用彈力腰帶輕度加壓腸造口處，防止膨出或脫垂，囑患者適當(dāng)掌握活動(dòng)度，避免咳嗽、便秘等增加腹壓。本組無1例發(fā)生造口脫垂。

2.2.5.3 造口缺血壞死 是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察造口血運(yùn)情況，輕度壞死用等滲鹽水沖洗，嚴(yán)重者行急診手術(shù)，切除腸段重做造口。本組患者未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)體力勞動(dòng)，避免增加腹壓的動(dòng)作，防止造口脫出或造口旁疝的發(fā)生［9］；指導(dǎo)患者正確使用造口袋及造口護(hù)理；1～3月來院復(fù)查，出現(xiàn)排便困難及異常隨時(shí)就診；直腸吻合口完全愈合后行回腸造口還納術(shù)。

3 小 結(jié)

直腸癌低位前切除加保護(hù)性回腸造口，由于糞便的轉(zhuǎn)流，可預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，一旦發(fā)生吻合口瘺，可減輕所發(fā)生的癥狀和體征，促進(jìn)吻合口瘺盡快愈合。術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理、充分的腸道準(zhǔn)備及造口位置的準(zhǔn)確選擇；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好引流管護(hù)理和造口護(hù)理，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.73

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1671－9875（2012）09－0847－02

沈明娟（1976－），女，本科，主管護(hù)師.

2011－12－23