陳守菊，邱冬梅，劉文莉，劉福川

(達(dá)州市中心醫(yī)院乳腺科1、影像科2、病理科3，四川 達(dá)州 635000)

漿細(xì)胞性乳腺炎(Plasma cell mastitis，PCM)系非感染性乳腺炎性病變，是一個以階段性導(dǎo)管擴(kuò)張、漿細(xì)胞浸潤為特征的動態(tài)性病變。因臨床極易誤診為惡性[1-2]，有報道誤診率高達(dá)56.9%～73.1%[3]，因此，分析其臨床診治特點(diǎn)，對于提高該病得臨床診治水平有重要意義?，F(xiàn)特收集我院2004年9月至2010年12月收治的導(dǎo)管擴(kuò)張癥/漿細(xì)胞性乳腺炎病例58例，分析其診治經(jīng)驗(yàn)，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例均為女性，年齡21～56歲，平均38歲。21～45歲年齡組41例(70.7%)，左側(cè)37例(63.8%)，右側(cè)18例(31.0%)，雙側(cè)3例(5.2%)，病程1個月～3年。臨床均有包塊，豌豆至雞蛋大?。荒[塊進(jìn)行性增大5例，經(jīng)抗炎治療縮小者14例，無明顯變化者39例。伴疼痛者21例，疼痛為隱痛、刺痛、觸痛，程度均輕微能忍受。疼痛間歇無周期性。伴乳頭溢液者7例，僅2例伴局部紅腫熱痛、有小膿栓溢出、竇道形成?；颊咴陆?jīng)史無異常。

1.2 輔助檢查

1.2.1 血象 血象均未見異常。

1.2.2 鉬靶攝影 見腺體呈大片絮狀，內(nèi)有成形腫塊或腺體密度明顯增大影。密度增高影邊界或光滑清楚，或欠清、分葉狀；伴顆粒狀圓形鈣化影7例。考慮炎性病變，疑炎性乳癌6例。

1.2.3 彩超 包塊區(qū)可見回聲減弱，回聲不均質(zhì)，液性暗區(qū)及散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)。邊緣隱約可見、欠清，也有呈蟹足回聲。包塊內(nèi)有較多血流信號或無血流信號。腫大淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常。提示炎性病變19例，疑癌3例。

1.3 ?？茩z查 有3例可見乳頭變形、凹陷，表面皮膚呈橘皮樣，余表面皮膚未見異常。有2例乳頭偏斜。觸診可捫及大小不等結(jié)節(jié)或腫塊，質(zhì)硬或韌，邊界清，活動度欠佳，無或有壓痛；伴腋窩淋巴結(jié)腫大11例(18.96%)，活動，有/無觸痛。有3例擠壓有分泌物溢出。術(shù)前診斷包塊性質(zhì)待定，疑癌5例。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 全部患者均行術(shù)中冰凍切片，結(jié)果有35例診斷為慢性淋巴細(xì)胞性炎，23例囊性增生癥伴感染。術(shù)后石蠟診斷為導(dǎo)管擴(kuò)張癥37例，漿細(xì)胞性乳腺炎21例。手術(shù)方式：病變小者行局部浸潤麻醉，大者行持續(xù)硬膜外麻醉，放射狀梭形切口，楔形切除腫塊及周圍部分腺體。術(shù)中感覺質(zhì)稍硬，邊界欠清，與周圍腺體粘連，部分包塊內(nèi)容物為淡黃色液體。用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水清洗創(chuàng)腔，并徹底止血，置橡皮引流或潘氏管引流后縫合腺體。竇道形成及“膿液”明顯者加鏈霉素粉劑于傷口。有57例患者術(shù)后傷口均一期愈合，1例患者二期愈合。隨訪中未見復(fù)發(fā)。

2 討 論

PCM自1931年Cheatle等首次報道以來，Adair于1933年報道其臨床診斷中很難與癌、創(chuàng)傷性脂肪壞死、慢性泌乳性炎、感染性乳腺囊腫相鑒別[4]。由于該病是一種動態(tài)性疾病，不同病程有不同的臨床及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，因此，其至今一直是眾多乳腺工作者臨床診治中的研究難題。

關(guān)于本病的病因尚不明確，認(rèn)為其可能與乳頭發(fā)育異常、炎癥、乳腺退行性變、生育哺乳、細(xì)菌感染、外傷致輸乳管閉塞以及內(nèi)分泌失調(diào)、吸煙等有關(guān)。由于大多患者無明顯誘因，故認(rèn)為其是一種免疫性疾病，局部細(xì)胞學(xué)以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主也提示與免疫有關(guān)。本組資料也支持各種病因?qū)W說，如乳頭變形或凹陷者3例，35歲以下患者占32.8%，35～45歲占37.9%，說明本病多發(fā)生在中年前婦女。PCM與增生癥患者好發(fā)年齡段一致，癥狀也極相似，可能與哺乳、乳腺增生與退變紊亂有關(guān)。臨床經(jīng)抗炎治療縮小者占14例(24.1%)，且伴腋窩淋巴結(jié)腫大(病檢示慢性炎或反應(yīng)性增生)者多達(dá)11例，說明該病也與炎癥有關(guān)。影像學(xué)見囊性病變、囊性增生較多，說明與該病囊性增生繼發(fā)乳孔閉塞、分泌物潴留、管周反應(yīng)性炎細(xì)胞滲出有關(guān)。

輔助檢查：因并非感染性炎癥，患者全身反應(yīng)不明顯，血象均無明顯變化。盡管本組資料中2例有小膿栓溢出，但血象及病理都不支持感染性炎。影像學(xué)彩超發(fā)現(xiàn)弱回聲區(qū)，回聲不均，間以點(diǎn)狀無回聲區(qū)，或大小不等囊性回聲區(qū)，有助于與惡性相鑒別。莊華等[5]將乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的超聲表現(xiàn)分為4型，其中Ⅲ型(周圍有弱回聲帶及實(shí)性稍強(qiáng)或不均勻回聲團(tuán)塊)為炎性與實(shí)性腫塊，與術(shù)中及術(shù)后病理符合率高。鉬靶可顯示腺體密度局限性增高或腫塊、界限有或無，有7例伴顆粒狀鈣化，6例疑為癌，因此有一定的輔助意義，但無特異性。有報道多層螺旋CT可見小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間橋樣連接是其特征，但筆者認(rèn)為缺乏特異性，且多層掃描有放射性，故不主張作為主要的輔助診斷手段。

臨床?？茩z查，可見少數(shù)患者乳頭變形、凹陷，表面皮膚呈橘皮樣，可捫及大小不等的結(jié)節(jié)或腫塊，質(zhì)硬或韌，邊界清或欠清，活動度欠佳，無或有壓痛；部分患者伴腋窩淋巴結(jié)腫大，可活動，有/無觸痛。部分患者擠壓有分泌物溢出。此特點(diǎn)與增生癥、其他良惡性腫瘤難以鑒別。但結(jié)合彩超、鉬靶有囊性病變則提示該病可能，雖仍有8.6%(5/58)疑為癌，但與報道相比[2]明顯降低。

在治療上，由于病檢前很難確診是本病，抗生素、活血化瘀等保守方法難有明確療效。因此有文獻(xiàn)報道[6-8]，可據(jù)臨床分期、分型選擇非手術(shù)或不同術(shù)式治療的說法難以掌握。筆者認(rèn)為手術(shù)治療是治療該病最徹底、有效的方法，也是確診該病的必由途徑，因?yàn)樵摬∨c許多疾病臨床上都難以鑒別，未經(jīng)病理證實(shí)的病例可信度低。故有報道13/43例患者經(jīng)局部理療、乳管沖洗、抗炎等治療而痊愈[9]，其入選資料可信度低，因而手術(shù)術(shù)式的選擇更值得研究[10]。

綜上所述，該病好發(fā)于45歲以前，患者均自覺有腫塊出現(xiàn)、伴或不伴疼痛與溢液，疼痛為非周期性，可伴腋窩淋巴結(jié)腫大，但活動度好，超聲提示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)清晰。?？茩z查與乳腺其他疾病難以鑒別。許多報道消炎治療效果不明確，但本組資料有14例包塊縮小，說明消炎有一過性效應(yīng)。有不少文獻(xiàn)報道該病有分期、分型，但由于患者就診時難以提供詳實(shí)的診治經(jīng)過，因此，該分期在臨床上很難體現(xiàn)。

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