李明柳，王任國，何志偉，鄧 靖，盧杰源，阮 勝，趙枝林

(高要市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣東 高要 526040)

膀胱憩室是由于膀胱肌層的缺陷或肌纖維排列異常而膀胱局部向外膨出形成的一個袋形外突結(jié)構(gòu)，有較小的頸部和膀胱相連。膀胱憩室多見于男性，單發(fā)多見，也可多發(fā)，多發(fā)少見，多位于膀胱底部及兩側(cè)三角區(qū)，以位于輸尿管口附近者最多見[1]。膀胱憩室多為圓形或橢圓形，大小不等，經(jīng)一小圓口與膀胱相通。在兒童均為先天性，在成人其形成多繼發(fā)于梗阻，使膀胱內(nèi)壓長期增高，使膀胱壁分離的逼尿肌束之間突出而形成憩室[1]。本病任何年齡均可發(fā)病，以男性老年人多見。本組男女比例為9:1，＞50歲男性27例，均合并不同程度前列腺增生。本病多數(shù)無臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為特征性的二段排尿(即排尿時不能排出憩室內(nèi)尿液，待膀胱內(nèi)尿液排空后，間隔數(shù)秒鐘后又有少量尿液排出)，但少見[2]。憩室致殘留尿增多，如并發(fā)輸尿管梗阻、感染、結(jié)石、腫瘤者則出現(xiàn)相應的臨癥狀：憩室并發(fā)感染時則出現(xiàn)尿頻、尿急、膿尿或排尿困難；憩室合并結(jié)石或腫瘤時可見血尿。多排螺旋CT檢查膀胱憩室的診斷中具有無創(chuàng)性、簡單易行、診斷準確率較高等診斷優(yōu)勢。國內(nèi)有關螺旋CT對膀胱憩室的診斷文獻報道較少，筆者總結(jié)膀胱憩室的多排螺旋CT表現(xiàn)，探討多排螺旋CT的診斷價值及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集本院2005年7月至2011年6月經(jīng)膀胱內(nèi)鏡及手術(shù)病理證實的30例膀胱憩室患者資料，其中＞50歲男性27例，女性3例，年齡46～86歲，平均58歲。臨床主要表現(xiàn)為二段排尿3例，尿頻、尿急4例，反復尿路感染、尿痛3例，膿尿2例，反復間歇性肉眼血尿5例，排尿困難2例，大多數(shù)無明顯臨床癥狀，體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)。病程1個月～2年。

1.2 檢查方法 30例患者均行CT平掃及增強掃描。CT掃描采用GE Prospeed EⅡ螺旋CT掃描儀。檢查前患者禁食6 h，掃描前均需憋尿適當充盈膀胱，已插導尿管患者掃描前2 h夾緊導尿管，適當充盈膀胱，部分少尿患者向膀胱注射200 ml生理鹽水充盈膀胱。增強掃描采用經(jīng)肘靜脈團注對比劑(碘必樂)100 ml，延遲30 s及65 s行動脈期及靜脈期掃描，延時5～15 min增強重復膀胱CT掃描。掃描層厚、層距5～10 mm。16例患者同時行B超檢查，14例同時行X線膀胱造影或靜脈腎盂造影。

1.3 影像分析 由兩名5年以上CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對30例病變的CT影像表現(xiàn)進行觀察分析，觀察內(nèi)容包括：病變的部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣以及與相鄰器官、結(jié)構(gòu)的關系，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進行詳細分析，總結(jié)膀胱憩室的多排螺旋CT表現(xiàn)，探討膀胱憩室的多排螺旋CT診斷價值和臨床意義。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱鏡檢及手術(shù)病理表現(xiàn) 30例CT診斷為膀胱憩室中20例經(jīng)膀胱內(nèi)鏡確診，5例行手術(shù)切除并發(fā)腫瘤，1例行手術(shù)取石，4例行手術(shù)血腫清除術(shù)，診斷符合率為100%。30例膀胱憩室共發(fā)現(xiàn)憩室38個，其中單發(fā)憩室26例，多發(fā)憩室4例。憩室最大徑線為2～23 cm。30例中合并膀胱炎、感染5例，并發(fā)膀胱內(nèi)血腫4例，合并腫瘤5例，合并膀胱結(jié)石1例。發(fā)生部位：29例憩室位于輸尿管口附近、膀胱三角區(qū)，僅有1例位于膀胱頸部。

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 病灶大小及形態(tài) 膀胱憩室大小相差懸殊，CT圖像所示的最大截面上最大徑為2～23 cm，其中＞5 cm者12例。憩室形態(tài)27例表現(xiàn)為圓形或類圓形，其中3例較大者呈不規(guī)則形，30例患者中有25例病灶邊界較清晰，與周圍組織分界清楚。5例合并腫瘤者其病灶與周圍腸管有不同程度粘連、侵犯，1例見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2.2 CT檢查表現(xiàn) 見圖1。CT平掃：26例膀胱憩室患者均于輸尿管口附近、膀胱三角區(qū)見囊狀病灶與膀胱相通，其內(nèi)密度與膀胱密度接近一致。CT增強掃描：增強CT后延遲掃描動態(tài)觀測，延遲10～15min見造影劑進入憩室，其內(nèi)密度增高，由早期膀胱內(nèi)密度高于憩室，逐漸變?yōu)橥砥趦烧呙芏认嘟?，憩室口清楚顯示。其中3例因憩室口較小，造影劑進入較慢，分布不均勻，延遲掃描30 min以上才顯示滿意。其中5例輸尿管開口在憩室壁上，表現(xiàn)為憩室內(nèi)密度先高于膀胱，延遲掃描逐漸與膀胱密度接近。5例合并膀胱炎者可見鄰近膀胱壁呈不均勻增厚。1例合并結(jié)石CT平掃可見憩室內(nèi)呈結(jié)石高密度影，動態(tài)增強延遲掃描造影劑可掩蓋結(jié)石。5例膀胱憩室癌CT表現(xiàn)為憩室內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊4例，CT值為30～45 Hu，呈寬基底與憩室相連，或部分帶蒂相連，增強掃描顯示結(jié)節(jié)灶或腫塊有不同程度的強化，CT值為65～90 Hu。延時掃描可見憩室內(nèi)見結(jié)節(jié)或腫塊呈半環(huán)狀充盈缺損改變；膀胱壁外軟組織腫塊1例，CT表現(xiàn)為圓形腫塊，密度較均勻，邊緣清晰光滑，內(nèi)側(cè)與膀胱壁相連，分界欠清，增強掃描呈不均勻強化，延時掃描未見造影劑進入腫塊內(nèi)，無充盈缺損改變。5例合并腫瘤者其中3例病灶與周圍腸管有不同程度粘連、侵犯，其中1例憩室位于膀胱左側(cè)壁膀胱三角區(qū)，病灶與直腸及乙狀結(jié)腸粘連，分界不清。

圖1 多排螺旋CT表現(xiàn)

3 討 論

3.1 膀胱憩室的螺旋CT與其他檢查方法的比較 膀胱鏡的優(yōu)勢在于直觀顯示憩室，可直接觀察憩室的位置、大小、形態(tài)及合并的結(jié)石、腫瘤大小，但由于不能觀察腫瘤浸潤的范圍和程度，且屬于有創(chuàng)性檢查，老年體弱者及尿道狹窄患者均不適用，部分患者主觀上亦拒絕有創(chuàng)性檢查。B型超聲檢查雖為首選的檢查方式之一，可以檢出憩室，但其準確性過于依賴操作者的臨床經(jīng)驗和患者的膀胱充盈程度，且憩室合并結(jié)石或腫瘤較小時容易漏診、誤診[3]，且合并腫瘤時無法顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處臟器轉(zhuǎn)移。本組病例有16例患者同時行B超檢查，3例誤診為重復膀胱，1例誤診為卵巢囊腫，1例未作出定性診斷，僅擬診盆腔囊性包塊、性質(zhì)來源待定。X線膀胱造影及靜脈腎盂造影檢查可從整體上顯示憩室的部位、大小及范圍，以及輸尿管是否擴張、積水，但容易受到檢查技術(shù)、攝影時間、患者體位及膀胱充盈程度等各種因素的影響，特別是患者伴有尿路梗阻時，膀胱內(nèi)造影劑進入慢而且少，膀胱充盈不良，有時候不能顯示憩室而造成漏診，對于憩室合并腫瘤腔外生長者有一定的局限性，無法顯示腫瘤或者難以了解腫瘤的全貌，不能正確估計腫瘤的大小以及形態(tài)。本組病例有7例X線靜脈腎盂造影術(shù)前診斷正確，其中5例X線靜脈腎盂造影檢查因膀胱顯影不佳無法做出定性診斷，1例膀胱造影誤診為膀胱畸形，1例合并腫瘤出現(xiàn)漏診。螺旋CT檢查簡單易行且具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)勢，特別適用于年老體弱者及尿道狹窄等不適合做膀胱鏡檢出的患者。多排螺旋CT圖像具有良好的空間分辨率和軟組織分辨率，且不受組織重疊因素的影響，診斷準確率較高，能清楚地顯示膀胱憩室的大小、位置、形態(tài)、開口及伴發(fā)病變。CT增強后延遲掃描可以明確輸尿管的開口部位、輸尿管有無受壓、移位及擴張積水。CT掃描除可以顯示膀胱憩室內(nèi)有無結(jié)石，有無合并炎癥外，還可顯示憩室是否合并腫瘤。膀胱憩室癌文獻屢有報道，CT檢查對膀胱憩室癌不僅能顯示腫瘤的部位、密度、形態(tài)、增強掃描特征、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及與周圍組織的關系等詳細信息，多層螺旋CT的容積重建技術(shù)還可以顯示腫瘤與憩室的立體關系，為臨床診斷及治療提供更多信息，CT檢查對于腫瘤的分期具有明顯的優(yōu)勢。除上述優(yōu)點以外，螺旋CT掃描對膀胱頸部、前列腺、后尿道梗阻病變的檢出也是一大優(yōu)勢。

3.2 膀胱憩室的CT診斷及鑒別診斷 膀胱憩室鑒別診斷包括：輸尿管憩室、尿道憩室、前列腺增生癥、重復膀胱畸形、膀胱內(nèi)血塊或腫瘤、外傷性膀胱炎及盆腔內(nèi)囊性病變等。

3.2.1 輸尿管憩室 臨床并發(fā)感染時同樣有尿頻、尿急、尿痛伴血尿等尿路刺激癥狀，部分患者有腰痛，腎區(qū)輕叩痛，輸尿管中段壓痛點有壓痛等癥狀及體征，憩室較大時也可捫及盆腔包塊。螺旋CT表現(xiàn)為在輸尿管外顯示緊靠輸尿管壁的囊狀低密度區(qū)，與輸尿管相連通，其形態(tài)可為圓形、橢圓形，多數(shù)位于輸尿管與膀胱的交界處，且囊性密度包塊位于膀胱輪廓外，延遲掃描顯示囊性包塊無管道與膀胱相通，而與位于膀胱之外的輸尿管相連通，憩室以上可見輸尿管擴張、積水。

3.2.2 尿道憩室 尿道憩室常有繼發(fā)性感染，因為引流不暢，常常容易導致感染持久不愈、反復發(fā)作。憩室內(nèi)積存的感染性殘尿常常導致尿路感染的反復發(fā)作，引起尿頻、尿急和尿痛。部分患者因憩室較大可出現(xiàn)局部脹痛和性交疼痛等癥狀；部分患者則表現(xiàn)為尿滴瀝(即在排尿后起立時又有少量尿液不自主地流出或滴出)。若巨大憩室在體格檢查時可在盆腔觸診時候捫及囊性包塊，且常伴有觸痛感。合并結(jié)石患者則可以有結(jié)石感。擠壓腫塊，可發(fā)現(xiàn)尿道口有混濁尿液或膿液溢出，伴有刺痛感。螺旋CT掃描可顯示膀胱內(nèi)無憩室，尿道內(nèi)有囊性腫塊，增強CT延遲掃描顯示憩室開口在尿道而不是在膀胱，但較小的憩室亦容易漏診，需結(jié)合臨床資料及其他檢查方法進行診斷及鑒別診斷。

3.2.3 前列腺增生癥 臨床癥狀以尿頻、尿急為主，特別是夜間尿頻多見，老年患者多見。直腸指檢前列腺體積增大，中央溝變淺，螺旋CT掃描可顯示前列腺體積增大、局部隆起，向上壓迫膀胱底部，表現(xiàn)為膀胱底部抬高，與恥骨聯(lián)合距離增大(≥2 cm)，膀胱底部多見單弧形或雙弧形壓跡，膀胱輪廓完整光滑，膀胱輪廓外未見囊性病灶與膀胱相通，延遲掃描見膀胱完整充盈，鑒別不難。需要引起重視的是，大多數(shù)老年男性膀胱憩室患者，均伴有不同程度的前列腺增生癥。有學者認為前列腺增生導致膀胱順應性降低，即儲尿期較少膀胱容量增加可產(chǎn)生較高膀胱內(nèi)壓，多由于逼尿肌嚴重纖維化、僵硬、舒張功能下降，膀胱壁缺乏彈性，使膀胱內(nèi)壓持續(xù)在高水平，繼發(fā)膀胱憩室[4]。本組資料27例合并不同程度前列腺增生，與文獻報告相近。

3.2.4 重復膀胱畸形 螺旋CT檢查顯示膀胱有完整的肌層和黏膜，增強掃描延遲示膀胱內(nèi)有分隔或見兩個完整的膀胱，中間無管道相通，而憩室則有一頸部與膀胱相通，此為二者鑒別之要點[5]。重復膀胱畸形除可合并后腸重復骶尾椎重復外，還可合并其他嚴重尿路畸形如膀胱外翻輸尿管口異位和外生殖器官異常，男性伴有重復陰莖或重復尿道，女性伴重復輸卵管、重復子宮、重復陰道。

3.2.5 神經(jīng)源性膀胱及外傷性憩室樣膀胱炎 其通常有腰骶部外傷史，部分患者有下肢感覺運動障礙，伴或者不伴有肛管括約肌松弛和反射消失。臨床表現(xiàn)以排尿困難、尿潴留為主訴。由于外傷導致調(diào)節(jié)膀胱功能的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷后引起的排尿功能障礙，并由此產(chǎn)生膀胱憩室等一系列膀胱功能和結(jié)構(gòu)方面的改變。膀胱三角胚胎屬中胚層，因為自后腸發(fā)生，故有共同血管、神經(jīng)供給，這為神經(jīng)源性膀胱形成提供了解剖學基礎[6]。神經(jīng)源性膀胱形成原因分為兩類，一類是因膀胱肌肉松弛而致膀胱過度擴張，一類是膀胱肌肉因長期內(nèi)壓力增加，導致肌肉肥厚而形成小梁，小梁間膀胱壁向外膨出形成小室，甚至成為憩室，二者均為神經(jīng)損傷導致膀胱功能、結(jié)構(gòu)改變的結(jié)果，這與肌肉源性膀胱功能障礙所致膀胱憩室改變在形成機制上有質(zhì)的區(qū)別[6]。

3.2.6 與盆腔內(nèi)其他囊性包塊相鑒別 CT平掃有時候因為膀胱憩室口較小，與盆腔囊性包塊，如卵巢囊腫、包裹積液、精囊腺囊腫等鑒別困難，需行CT增強掃描及延遲掃描，盆腔囊性包塊增強掃描各期均無造影劑進入其內(nèi)，而膀胱憩室因為膀胱與憩室相通，可見造影劑進入憩室內(nèi)，憩室被造影劑充盈，借此相鑒別。

3.3 膀胱憩室螺旋CT診斷的臨床意義 膀胱憩室的螺旋CT診斷具有較高的準確性，其臨床意義遠非憩室診斷本身，筆者認為其臨床意義在于明確輸尿管的開口部位、輸尿管有無受壓、移位及擴張積水，有無合并結(jié)石、炎癥、血腫及腫瘤等病變的存在，特別是早期發(fā)現(xiàn)膀胱憩室癌，以及膀胱憩室癌的臨床診斷分期，不僅對于指導泌尿外科手術(shù)方案有其重要的價值，而且對于手術(shù)切除后或放化療以及評估預后都有極其重要的臨床意義。

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