陳劍鋒，莊小雪，莊上英，董慶龍

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120）

2007年5月到2010年10月，我院對(duì)25例妊娠合并輸尿管結(jié)石患者行輸尿管探查術(shù)，術(shù)中采用七氟烷吸入全麻，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者，年齡23～34歲，平均28歲。孕13～30周，平均22周。經(jīng)反復(fù)多次檢查確診后確認(rèn)患者需要行輸尿管鏡探查術(shù)，必要時(shí)行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)并放置雙J管。

1.2 麻醉方法 術(shù)前按全麻要求嚴(yán)格禁食8 h，未用任何術(shù)前藥。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，以醋酸林格氏液10 ml/(kg·h)速率輸注，監(jiān)測(cè)生命體征，記錄基礎(chǔ)值。麻醉誘導(dǎo)前使用面罩通過(guò)麻醉機(jī)給純氧(100%)3 min。手術(shù)開(kāi)始前先擺好截石位，然后開(kāi)始麻醉。將預(yù)先充滿氧的麻醉回路面罩緊扣于患者面部，囑其深呼吸，氧流量4 L/min，七氟烷濃度升高至4%，麻醉機(jī)回路為半緊閉?；颊呓廾瓷湎Ш?，以0.5%～3%七氟烷，氧流量2 L/min維持麻醉，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺程度、患者血壓、心率調(diào)整七氟烷濃度。手術(shù)放置雙J管時(shí)停止吸入七氟烷，手術(shù)全部結(jié)束后調(diào)高氧流量沖洗回路的七氟烷?；颊叱霈F(xiàn)血氧飽和度（SpO2）或呼吸頻率減少時(shí)給予徒手輔助通氣。手術(shù)過(guò)程妊娠中期13～21周通過(guò)B超、妊娠后期21周以后以電子胎心監(jiān)護(hù)儀在腹部監(jiān)測(cè)胎兒心率及活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

所有患者成功完成手術(shù)，術(shù)后追蹤隨訪，25例患者腎絞痛、發(fā)熱、血尿等癥狀基本消失，尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常。25例患者均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，足月妊娠后均順利分娩健康胎兒，13例正常分娩，12例行剖宮產(chǎn)術(shù)。

妊娠中后期患者對(duì)七氟烷吸入無(wú)反應(yīng)。所有患者麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持平均血壓（MAP）、心率（HR）、SpO2無(wú)明顯變化，6例患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)，調(diào)整七氟烷吸入濃度后體動(dòng)消失。手術(shù)平均時(shí)間為(26±3)min，蘇醒時(shí)間(5±2)min。2例患者蘇醒時(shí)出現(xiàn)輕度惡心嘔吐反應(yīng)。術(shù)中及術(shù)后早期(2 h內(nèi))經(jīng)B超或腹部胎監(jiān)均無(wú)出現(xiàn)胎兒心率明顯增快或減慢，無(wú)胎動(dòng)過(guò)頻。新生兒出生后病理性黃疸發(fā)生率無(wú)異常升高。

3 討 論

妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的臨床病例比較少見(jiàn)[1]，由于妊娠期間特殊的生理病理和解剖改變，對(duì)麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，妊娠合并輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡探查術(shù)的治療是較為棘手的。麻醉藥物的潛在致畸作用、維持子宮胎盤(pán)足夠的血流量避免術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)以及母親用藥對(duì)胎兒直接或間接的影響都是麻醉醫(yī)師必須要考慮的問(wèn)題。傳統(tǒng)的輸尿管鏡探查手術(shù)一般采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式。實(shí)際上妊娠合并輸尿管結(jié)石的患者行輸尿管鏡探查術(shù)要求手術(shù)時(shí)間盡量縮短，避免出現(xiàn)不良并發(fā)癥，而且輸尿管鏡手術(shù)對(duì)肌松要求不高，可以采用不插管保持自主呼吸全麻。

七氟烷是無(wú)色透明、帶有香味無(wú)刺激性液體，對(duì)氣道刺激小，患者可以耐受高濃度吸入以及濃度的快速改變，不僅對(duì)肌松藥有協(xié)同作用，本身也有一定的肌松作用，研究表明七氟烷誘導(dǎo)能在不使用肌松藥的情況下為氣管插管提供良好的條件，因此適合對(duì)肌松有要求但要求不高的輸尿管鏡手術(shù)[2]。七氟烷血/氣分配系數(shù)為0.63[3]，麻醉深度易掌握，誘導(dǎo)及蘇醒都快，適合這種短小手術(shù)的要求。研究顯示，與丙泊酚誘導(dǎo)相比較，七氟烷誘導(dǎo)呼吸暫停發(fā)生率更低，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[4]。我們采用4%七氟烷誘導(dǎo)，心血管穩(wěn)定性比8%七氟烷誘導(dǎo)更好，只是誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)[5]。不少臨床觀察初步證實(shí)，使用同一揮發(fā)性麻醉藥物誘導(dǎo)并維持(VIMA)麻醉，避免了從靜脈藥到吸入藥的過(guò)渡，可以使誘導(dǎo)之后的麻醉更為平穩(wěn)[6]，從而減少因低血壓導(dǎo)致術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期間行非產(chǎn)科手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后嘔吐。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，70%～80%的孕婦在妊娠期間出現(xiàn)惡心，50%出現(xiàn)嘔吐[7]。妊娠嘔吐發(fā)生的原因沒(méi)有明確定論，主要和妊娠期激素水平改變、胃腸道蠕動(dòng)減弱等因素有關(guān)。術(shù)后惡心嘔吐在七氟烷麻醉蘇醒期的發(fā)生率大家看法不一，很多資料都顯示，七氟烷麻醉后發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(PONV)率與異氟烷、地氟烷大致相同[8]，與丙泊酚相比，七氟烷誘導(dǎo)惡心的風(fēng)險(xiǎn)提高3～4倍，嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)提高了近2倍。也有人比較了腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)后的PONV，七氟烷-瑞芬太尼組和丙泊酚-芬太尼組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。而一項(xiàng)非隨機(jī)性、回顧性對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，使用同一揮發(fā)性麻醉藥而誘導(dǎo)并維持麻醉避免阿片類藥可使PONV發(fā)生率減少3倍[10]。本組25例患者僅2例蘇醒時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐。

術(shù)中及術(shù)后早期行B超或腹部胎監(jiān)均未發(fā)現(xiàn)明顯心率改變或胎動(dòng)增加，提示未發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧證據(jù)。新生兒出生后病理性黃疸發(fā)生率無(wú)異常升高，提示妊娠中后期短時(shí)間于母體應(yīng)用七氟烷吸入麻醉暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)宮內(nèi)胎兒肝功能造成明顯影響。

綜上所述，七氟烷用于妊娠合并輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)是安全有效的，誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉深度容易調(diào)控，對(duì)呼吸、循環(huán)影響小，蘇醒快，對(duì)胎兒影響小，值得在妊娠合并輸尿管結(jié)石腔鏡治療中應(yīng)用。

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