蒙秋，秦杰，張靜綜述；黃守國審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?70208)

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用價值

蒙秋，秦杰，張靜綜述；黃守國*審校

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？谑腥嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科，海南?？?70208)

不孕癥發(fā)病率逐年升高，已成為人們關(guān)注的焦點，隨著宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)的日趨完善，為不孕癥的治療提供了一條安全、有效的途徑。現(xiàn)對宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在女性不孕癥診治中的應(yīng)用價值作一綜述。

宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥

女性不孕癥的發(fā)病率逐年上升，為10%～15%[1]，病因越趨復(fù)雜，常見的有盆腔粘連、輸卵管梗阻等。子宮輸卵管碘油造影(Hysterosalpinggogram，HSG)是常規(guī)檢查方法，但由于造影劑的選擇、患者自身耐受等原因常不能全面地找到病因。宮腔鏡、腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及大大地提高了不孕癥的診治效果。

1 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法

患者于月經(jīng)干凈3～7 d接受手術(shù)，術(shù)中取截石位，使用電視腹腔鏡系統(tǒng)，在全麻下腹腔鏡探查盆腹腔，根據(jù)盆腹腔及雙附件探查情況行相應(yīng)的手術(shù)：盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管整形術(shù)、內(nèi)膜異位灶清除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)、肌瘤剝除術(shù)等；后置入宮腔鏡，根據(jù)宮腔及輸卵管開口探查情況行相應(yīng)的手術(shù)：宮腔粘連松解術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)、內(nèi)膜息肉摘除及子宮縱隔電切術(shù)等；同時在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡下輸卵管插管行通液檢查，注入稀釋美藍液50～100 ml，檢查輸卵管的通暢程度[2]。

腹腔鏡下輸卵管通暢度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：通暢為注液5～7 ml即刻見輸卵管傘端有染液涌出，輸卵管無局部膨大；輸卵管通而不暢為注液5～10 ml有輕度阻力，輸卵管先膨大、屈曲，接著見傘部有染液滴出;梗阻為注入5 ml很困難，傘部無染液涌出，若輸卵管無充盈跡象，可見宮角部脹滿藍色，為近端阻塞；壺腹部膨大，傘部粘連，則為遠(yuǎn)端阻塞。

宮腔鏡下輸卵管通暢度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)輸卵管通暢，即注入指示液順利，無阻力，無回逆。或開始有阻力有回逆，加壓后阻力消失、無回逆。(2)輸卵管通而不暢，為注入指示液有一定的阻力、部分回逆。(3)輸卵管梗阻，為注入指示液阻力大，加壓亦不能注入，全部回逆。

2 宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在各不孕癥中的應(yīng)用

2.1 盆腔粘連手術(shù)損傷、盆腔炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥是造成不育患者盆腔粘連的主要因素，可使輸卵管蠕動和拾卵功能改變，從而影響精子的運行、卵子的排出、拾卵和受精卵的輸送，影響受孕。Carta等[5]報道盆腔手術(shù)后60%～90%的婦女形成腹膜粘連，并可導(dǎo)致15%～20%的患者不育，也有報道盆腔粘連患者不孕率高達40%[6]。采用HSG檢查時因不能明確病變性質(zhì)，故對輸卵管周圍粘連和盆腔病變可能造成漏診和誤診。研究表明[7]，盆腔粘連越重，HSG敏感度越低，對合并有明確的盆腔粘連病史者，不管HSG結(jié)果如何，應(yīng)積極進行腹腔鏡檢查。腹腔鏡可通過電視系統(tǒng)清楚觀察病變位置，并同時改善或去除盆腔粘連等可能導(dǎo)致不孕的因素，常用的手術(shù)有：盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，術(shù)中可以使用防止腹腔粘連的藥物，術(shù)后囑患者盡早下床活動防止再次粘連，若患者合并宮腔內(nèi)的病變，可在宮腔鏡下進行相應(yīng)的治療。有文獻報道單純盆腔粘連、附件粘連分離術(shù)后妊娠率可高達50%[8]。

2.2 輸卵管性不孕輸卵管性不孕占女性不孕的15%～50%[9]，尤以輸卵管阻塞常見，其中盆腔感染性疾病[10]和反復(fù)的人工流產(chǎn)[11]是導(dǎo)致輸卵管不孕的主要危險因素，有報道稱繼發(fā)性輸卵管性不孕患者中81.2%有人工流產(chǎn)史[12]。HSG在操作時，手術(shù)者及患者均需暴露在X線下，受射線輻射，且對碘過敏者不能應(yīng)用及由于暫時性痙攣存在假陽性而容易誤診。而在宮、腹腔鏡聯(lián)合直視下，可以清楚觀察到病變的位置和引起輸卵管性不孕的原因，如輸卵管梗阻、盆腔粘連等，先在腹腔鏡下完成相應(yīng)的手術(shù)，如盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)或成形術(shù)等，術(shù)畢可于造口處涂予幾丁糖防粘劑，可有效降低復(fù)發(fā)率；然后在腹腔鏡監(jiān)護下行輸卵管插管疏通術(shù)，兩者聯(lián)合既可明確輸卵管梗阻的部位，又可避免輸卵管穿孔，并減少并發(fā)癥，使手術(shù)更加安全、有效，并且術(shù)后短時間避孕后(2～3個月)即可妊娠，明顯增加術(shù)后妊娠率。由于梗阻部位的不同，選用的治療方法也不相同，輸卵管近端的梗阻占輸卵管病變的25%[13]，遠(yuǎn)端的梗阻主要采用腹腔鏡手術(shù)，近端的梗阻主要是間質(zhì)部和峽部的梗阻，可采用宮腔鏡聯(lián)合Cook導(dǎo)絲進行疏通。關(guān)于術(shù)后妊娠率，報道為20%～40%，有些研究認(rèn)為術(shù)后妊娠可能與輸卵管病變程度和盆腔組織粘連程度有關(guān)[14]。

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥患者中，約50%的患者合并不孕[15]，當(dāng)內(nèi)異癥病灶累及卵巢形成囊腫并引起周圍組織粘連時，會影響輸卵管蠕動和拾卵而引起不孕。國內(nèi)外已經(jīng)公認(rèn)，腹腔鏡診斷是內(nèi)異癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]，但因內(nèi)異癥有不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，腹腔鏡下診斷內(nèi)異癥的病理證實率僅有50%左右[17]，故有學(xué)者提議必要時行組織學(xué)檢查來確診內(nèi)異癥[18]。腹腔鏡下常用的治療內(nèi)異癥方法有：激光汽化、微波治療、燒灼或電凝等，還可以直接切除病灶，手術(shù)切除或凝固的范圍應(yīng)該包括病變組織及其周圍1～2 cm的正常組織，以盡量減少復(fù)發(fā)。卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者目前主要的手術(shù)方式為囊腫剔除術(shù)和開窗(穿刺)及囊壁電灼術(shù)，由于單純抽吸囊腫內(nèi)液體或行部分囊壁切除的復(fù)發(fā)率高達50%以上[19]，因此常采用囊腫剔除術(shù)，不僅可降低復(fù)發(fā)率，而且可獲得相對較高的妊娠率[20]。國外已有報道，子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕術(shù)后妊娠率為39.3%[21]，但國內(nèi)有相關(guān)報道，子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕術(shù)后妊娠率高達80.9%[22]。

2.4 多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)PCOS患者稀發(fā)排卵或無排卵，是女性不孕癥中常見的病因，對PCOS無排卵性不孕患者來說克羅米酚(clomifene citrate，CC)是一線促排卵藥物，但有15%～20%的患者耐藥；此外，還可應(yīng)用促性腺激素(Gonadotrophin，Gn)誘導(dǎo)排卵，但極易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，因此，對于耐CC的PCOS不孕癥患者宜選用手術(shù)治療，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(Laparoscopic ovarian drilling，LOD)是最常采用的方式，LOD后不僅可以使大多數(shù)患者恢復(fù)月經(jīng)周期、自發(fā)排卵，而且還可降低流產(chǎn)率[23]、多胎妊娠和卵巢早衰的風(fēng)險，術(shù)后兩年累積妊娠率可達72%[23]，與Gn療效相當(dāng)[24]。有報道微型腹腔鏡卵巢打孔術(shù)雖與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)后排卵率和妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷更小，出血更少，痛苦更輕，術(shù)后康復(fù)更快[25]。近年興起的經(jīng)自然腔道的手術(shù)更進一步的減輕了患者的痛苦，如經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(Transvaginal hydrolaparoscopic ovarian drilling，THLOD)，術(shù)后妊娠率與LOD基本相同[26]，可達75%[27]。此外，有報道稱PCOS患者經(jīng)腹腔鏡下胃腸道旁路手術(shù)治療后不僅恢復(fù)月經(jīng)周期，還能改善多毛等癥狀[28]，但妊娠率相對較低，僅為21%，關(guān)于此類手術(shù)治療PCOS的研究較少，其療效還有待進一步探討。

2.5 子宮內(nèi)膜息肉(EP)EP是一種良性的子宮內(nèi)膜病變，年輕患者常合并不孕。子宮內(nèi)膜息肉在不孕婦女的確切發(fā)生率難以確定，與所采用的檢查手段有關(guān)，據(jù)報道為2.8%～34.9%[29-32]。EP患者行HSG檢查時由于耐受能力、操作者造影劑劑量掌握不當(dāng)?shù)仍虺霈F(xiàn)的暫時性痙攣可存在假陽性而容易誤診。B超檢查時亦存在漏診、誤診等情況，相關(guān)報道稱B超與EP病理診斷的符合率僅為38.96%，而采用宮腔鏡檢查時與病理的符合率高達88.51%[33]，因此，宮腔鏡是診斷和治療EP患者最準(zhǔn)確的方法。手術(shù)方式有刮宮、宮腔鏡下刮匙定點刮除術(shù)和宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，常用的是宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。傳統(tǒng)的刮宮由于難以刮除位于內(nèi)膜基底層的息肉根部，且刮匙也不易刮及宮底及宮角部常導(dǎo)致內(nèi)膜息肉的殘留，復(fù)發(fā)率高；對于宮腔鏡下刮匙定點刮除術(shù)，有研究者認(rèn)為其療效主要見于半年內(nèi)，而子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)在術(shù)后1年仍保持良好療效[34]；宮腔鏡是目前唯一可以直視宮腔的儀器，被譽為診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)[35-37]。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)在直視下進行操作，可有的放矢地鉗抓或從根蒂部切除內(nèi)膜息肉。對無蒂息肉，常使用環(huán)形電極切除，并且不傷及周圍正常內(nèi)膜，是治療內(nèi)膜息肉的最佳術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的部位的不同可影響受孕率，息肉可位于子宮輸卵管結(jié)合部、后壁、前壁、側(cè)壁以及多發(fā)性息肉，其中最常見于子宮與輸卵管結(jié)合部位[32]，但也有報道最常見的部位是子宮后壁，并且各部位息肉切除術(shù)后以子宮輸卵管結(jié)合部術(shù)后妊娠率最高，可達57.4%[38]。

2.6 宮腔內(nèi)其他病變(宮腔粘連、子宮畸形)宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞，可導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕與反復(fù)流產(chǎn)，主要病因有感染、反復(fù)的宮腔內(nèi)操作等，約占不孕癥的20%[39]，是導(dǎo)致不孕與不育的首要宮腔病因，也是繼發(fā)不孕的首要宮腔病因[40]。先天性子宮畸形是在子宮發(fā)育過程中，受到某些內(nèi)在或外來因素的干擾，造成子宮不同類型的發(fā)育畸形，子宮畸形本身不會引起不孕，若合并不孕多伴有其他的因素，有報道稱先天性子宮發(fā)育異?？稍黾恿鳟a(chǎn)的風(fēng)險[41]。兩者常用的檢查方法有HSG、經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查。HSG是一種有效的宮腔粘連的初篩方法，但無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化及輕度、稀疏的粘連帶，氣泡、黏液及碎片形成的充盈缺損造成一定的假陽性等。經(jīng)陰道B超對較小的粘連容易漏診，與宮腔鏡的符合率僅為52.5%[42]。HSG和B超雖然都能發(fā)現(xiàn)病變，但卻無法解除粘連和矯正子宮畸形，而在宮腔鏡直視下，不僅可排除異常HSG結(jié)果，還可確定粘連的部位、范圍、性質(zhì)和程度并同時進行處理。粘連松解術(shù)為IUA最主要的治療方法，在宮腔鏡直視下以微型剪或微型活檢鉗分離、剪斷粘連帶，或采用電切、電凝分離粘連，或經(jīng)宮頸以宮頸擴張器或刮匙鈍性分離粘連，或以宮腔鏡頂端銳緣推頂分離粘連，使子宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)，雙輸卵管口清晰。常見的子宮畸形有中隔子宮、雙子宮等，對于該類患者，宮腔鏡無法準(zhǔn)確判斷是雙角子宮還是縱隔子宮，還需要借助子宮外形加以判斷，因此，宮、腹腔鏡聯(lián)合既可準(zhǔn)確判斷子宮的外形及宮腔形態(tài)，又可對子宮畸形進行矯正。中隔子宮者行縱隔電切術(shù)；雙子宮雙陰道者行陰道縱隔切開術(shù)。術(shù)畢放置節(jié)育環(huán)，術(shù)后予雌孕激素人工周期治療3個周期，而后取環(huán)。據(jù)文獻報道，宮腔粘連及中隔子宮患者經(jīng)宮腔鏡治療后，妊娠率分別為50%～61%[43]和71%[44]。

綜上所述，宮、腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用不僅克服了器械單獨使用的局限性，并且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，為不孕癥的診治提供了一條安全、有效的途徑。

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Applications of hysteroscopy combined with laparoscopy in the diagnosis and treatment of female infertility.

MENG Qiu,Qin Jie,ZHANG Jing,HUANG Shou-guo.Department of Obstetrics and Gynecology,Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical School of Central South University,Haikou 570208,Hainan,CHINA

The incidence of infertility is increasing continuously and has attracting more and more attention. The improvement of hysteroscopy and laparoscopic technology provides a safe and effective way for the treatment of infertility.Here,this paper summarizes the application values of hysteroscopy combined with laparoscopy in the diagnosis and treatment of female infertility.

Hysteroscopy;Laparoscopy;Infertility

R713.7

A

1003—6350（2012）04—117—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.053

2011-10-21)

蒙秋(1987—)，女，貴州省安順市人，碩士在讀。

*通訊作者：黃守國，博士，博士后，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：婦科腫瘤和婦科微創(chuàng)。E-mail：shouguohuang@126.com