林敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院病案科，江蘇無錫214023）

ICD-10編碼在臨床運(yùn)用中存在的問題與對(duì)策分析

林敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院病案科，江蘇無錫214023）

自2010年以來，我院實(shí)施了在臨床醫(yī)師填寫診斷等內(nèi)容后直接顯示ICD碼的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，針對(duì)病案統(tǒng)計(jì)人員在核對(duì)編碼過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的解決措施，以保證電子病案信息的客觀、完整與準(zhǔn)確。

電子病案首頁(yè)；ICD-10編碼；臨床醫(yī)師；問題；對(duì)策

我院2005年開始建立以計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)，開始施行電子病案(Electmnic Health Records)管理系統(tǒng)。從2010年開始我院電子病案首頁(yè)的疾病編碼、手術(shù)編碼由臨床醫(yī)師填寫后直接導(dǎo)入病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，自動(dòng)生成病案首頁(yè)診斷中的ICD碼，病案科的編碼統(tǒng)計(jì)人員需要認(rèn)真核對(duì)病案首頁(yè)診斷的完整性和準(zhǔn)確性才可錄入。該方法實(shí)施兩年多來，明顯提高了電子病案質(zhì)量和ICD-10編碼的準(zhǔn)確性，但與此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了不少問題?，F(xiàn)就我院病案首頁(yè)內(nèi)容錄入過程中存在的問題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

1 臨床醫(yī)師錄入ICD-10時(shí)的常見錯(cuò)誤

1.1 臨床醫(yī)師的習(xí)慣用語與ICD-10存在差距[1]最常見的是關(guān)于“癌”與“惡性腫瘤”的差距，例如，出院主要診斷為“肺惡性腫瘤”，編碼統(tǒng)計(jì)人員錄入診斷編碼時(shí)，會(huì)錄入到“肺惡性腫瘤，C34.90l”，但臨床醫(yī)師習(xí)慣上不按照ICD-l0錄入到“肺惡性腫瘤”，而是按平時(shí)的臨床診斷習(xí)慣寫為“肺癌”。

1.2 出院診斷只有類目，沒有具體到亞目和細(xì)目[2](1)出院主要診斷為“胃惡性腫瘤”，編碼人員會(huì)錄入“C16.902”，臨床醫(yī)生會(huì)編碼為“C16”；(2)出院主要診斷為“急性胰腺炎”，編碼人員會(huì)編碼為“K85.07”，臨床醫(yī)師只編碼“K85”；(3)出院主要診斷為“急性支氣管炎”，應(yīng)該編碼為“J20.904”，臨床醫(yī)師只編碼為“J20”。

1.3 不會(huì)運(yùn)用合并編碼原則(1)出院主要診斷為“急性膽囊炎”，ICD-10編碼為“K81.004”，其他診斷為“膽囊結(jié)石”，ICD-10編碼“K80.203”，應(yīng)該合并編碼到“K80.002”；(2)出院主要診斷為“2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變”，ICD-10編碼為“E11.902”、“E14.304”，并沒有合并編碼到“E11.304”。

1.4 專科的出院主要診斷選擇不當(dāng)[3](1)出院主要診斷為“妊娠合并貧血”，ICD-10編碼為“D64.903”，并沒有編碼到“O99.001”；(2)出院主要診斷為“妊娠合并上呼吸道感染”，ICD-10編碼為“J06.902”，并沒有編碼到“O99.503”；(3)出院主要診斷為“新生兒頭皮血腫”，ICD-10編碼為“S00.002”，變成了“外傷引起的血腫”，沒有編碼到“產(chǎn)傷致新生兒頭皮血腫”，“P12.001”。

1.5 疾病診斷沒有嚴(yán)格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”原則填寫[4](1)出院診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為“J03.903”，忽略了化膿性，應(yīng)編碼為“J03.904”；(2)出院診斷為“急性化膿性闌尾炎”，ICD-10編碼為“K35.902”，并沒有編碼到“K35.101”，同樣忽略了化膿性；(3)出院診斷為“脛腓骨折后取內(nèi)固定”，其ICD-10編碼還是放有原發(fā)病“S82.201”，沒有編碼到“Z47.001”。

2 臨床醫(yī)師錄入ICD-10發(fā)生錯(cuò)誤原因分析

2.1 ICD-10的更新明顯滯后ICD-10是國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases)第十次修訂的簡(jiǎn)稱。國(guó)際疾病分類編碼是國(guó)際間信息交流的重要手段，是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一，又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作。我國(guó)早已將國(guó)際疾病分類列為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，病案首頁(yè)統(tǒng)一使用國(guó)際疾病分類編碼，并于2002年開始實(shí)行了ICD-10作為疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)。但是相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和日新月異，ICD-10修改和更新明顯滯后，有時(shí)尚不能完全滿足臨床工作的需要。怎樣才能使ICD-10與臨床診斷術(shù)語的應(yīng)用相符合？這是必須解決的問題之一。

2.2 臨床醫(yī)師對(duì)正確填寫ICD-10的重要性認(rèn)識(shí)不夠，或表現(xiàn)為職業(yè)卷怠上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)低年資醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生、進(jìn)修生所寫病案，上級(jí)醫(yī)師缺少必要的檢查和指導(dǎo)。部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到客觀、準(zhǔn)確的病案是最有力的法律依據(jù)。

2.3 臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10的規(guī)范填寫不夠熟悉，對(duì)某些概念不清楚臨床醫(yī)師一般忙于日常醫(yī)療工作，對(duì)ICD-10的相關(guān)知識(shí)和規(guī)范不熟悉，平時(shí)也疏于學(xué)習(xí)。

2.4 醫(yī)院對(duì)電子病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制不到位，對(duì)病案質(zhì)量檢查和醫(yī)療質(zhì)量管理不到位電子病案是醫(yī)療質(zhì)量的最重要的組成部分，對(duì)電子病案的質(zhì)量控制最好有專人負(fù)責(zé)檢查。

3 提高臨床醫(yī)師錄入ICD-10編碼準(zhǔn)確性的改進(jìn)措施

3.1 對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD-10知識(shí)的普及[5]將《國(guó)際疾病分類第十次修訂本(ICD-10)第二版》三卷書和《ICD-10應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)》下發(fā)到臨床科室，讓臨床醫(yī)師了解、熟悉ICD-10，病案科與臨床科室之間加強(qiáng)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、修改、補(bǔ)漏等，編碼統(tǒng)計(jì)人員發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)與醫(yī)師電話溝通，立即整改。著重對(duì)每個(gè)?？平?jīng)常出現(xiàn)的問題進(jìn)行講解和培訓(xùn)，如主要診斷的選擇、合并編碼、后遺癥、損傷編碼、腫瘤編碼等。

3.2 逐步糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷用語對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD-10編碼知識(shí)的專題培訓(xùn)，在具體運(yùn)用過程中不斷修正和完善，規(guī)范臨床醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)診斷用語，逐步糾正臨床醫(yī)師不規(guī)范的診斷用語，使其符合ICD-10編碼要求。編碼統(tǒng)計(jì)人員通過與臨床醫(yī)師經(jīng)常交流，共同協(xié)商，既保證臨床醫(yī)師錄入的疾病診斷正確，又要在疾病庫(kù)里增加臨床醫(yī)師所需要的新的疾病名稱和編碼。

3.3 舉辦電子病案首頁(yè)正確填寫和ICD-10編碼的專題講座聘請(qǐng)病案質(zhì)控專家進(jìn)行指導(dǎo)、講座，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案首頁(yè)的各項(xiàng)內(nèi)容、概念“了如指掌”、“胸有成竹”。

3.4 建立健全醫(yī)院三級(jí)病案質(zhì)控體系[6]強(qiáng)調(diào)“全程質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔”，定期組織病案質(zhì)量檢查考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處要對(duì)病案首頁(yè)的填寫給予重視，將此項(xiàng)工作制度化，把電子病案首頁(yè)的質(zhì)量問題由“事后檢查”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程控制”。

總之，我們通過對(duì)臨床醫(yī)師ICD-10的培訓(xùn)，規(guī)范了電子病案的標(biāo)準(zhǔn)診斷用語，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)電子病案的質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)，為電子病案數(shù)據(jù)的查詢和檢索提供了一個(gè)更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)來源，保證了電子病案信息客觀、準(zhǔn)確、完整，使電子病案的管理和應(yīng)用上了一個(gè)新臺(tái)階。

[1]丁清琳.探討ICD-10腫瘤編碼的影響因素及對(duì)策[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2008,15(9)：1559-1560.

[2]周立寧.正確書寫疾病診斷對(duì)ICD編碼的影響[J].中國(guó)病案, 2011,12(12)：18-19.

[3]周琴.電子病案中診斷與ICD-10編碼結(jié)合的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2011,18(2)：179-180.

[4]時(shí)兢,林敏,陸新娟,等.醫(yī)院電子病案首頁(yè)的正確填寫[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,21(4)：84-85.

[5]于梅芳.認(rèn)真學(xué)習(xí)ICD-10相關(guān)知識(shí)提高疾病編碼水平[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13(17)：129-131.

[6]林敏,時(shí)兢.電子病案首頁(yè)錄入存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)病案,2010,11(12)：37-38.

Problems and measures of using clinician ICD-10 entry code.

LIN Min.Medical Record Department,People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Since 2010,People′s Hospital of Wuxi has employed medical records statistic system which ICD can display itself after clinician completed the diagnosis and so on.And only the staff find problems and propose appropriate measures in the process of checking encode can they make sure the objectivity,integrity and accuracy of the electronic medical records.

Electronic medical record;ICD-10;Clinician;Problems;Measures

R197.323

A

1003—6350（2012）22—116—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.049

2012-05-24)

林敏（1969—），女，江蘇省無錫市人，館員。