徐 薇 許春鳳 汪 凌

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，其發(fā)病率較高，多見于交通事故、高空墜落和塌方等重物砸傷等，損傷重，救治不當(dāng)有很高的致殘率和死亡率，其中不穩(wěn)定型骨盆骨折約占7%～20%［1，2］，嚴(yán)重威脅著患者的生命。隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和骨盆生物力學(xué)研究的進(jìn)展，微創(chuàng)內(nèi)固定以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)已成為治療骨盆骨折的發(fā)展方向。經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折成為早期穩(wěn)定骨盆的一種較理想的術(shù)式［3，4］。我院骨科2008年8月～2010年12月采用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折患者21例，經(jīng)及時(shí)治療與精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例，其中男13例，女8例。年齡21～58歲，平均(40.6±5.2)歲。致傷原因:高處墜落傷8例，交通事故傷10例，擠壓傷3例。合并癥:肋骨骨折5例，上肢骨折4例，尿道斷裂2例，膀胱破裂1例，肝脾破裂2例，骶叢神經(jīng)損傷1例，顱腦損傷1例，股骨骨折2例，脛骨骨折3例。按Tile分型:B1型5例，B2型4例，C1型7例，C2型4例，C3型1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行患側(cè)股骨髁上牽引(牽引重量為體重的1/7～1/4)，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，復(fù)查X線片或CT證實(shí)垂直移位完全復(fù)位或基本復(fù)位后手術(shù)治療。先行骨盆前環(huán)復(fù)位內(nèi)固定(恥骨支或者恥骨聯(lián)合)，再行后環(huán)復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)骨折類型給予恥骨聯(lián)合螺釘、恥骨上支螺釘、髂骨后部螺釘、骶髂關(guān)節(jié)螺釘或經(jīng)皮重建板內(nèi)固定等經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療。

1.3 療效判定 采用Matta及Majeed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。Matta等［5］標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)骨盆平片3個(gè)位置(前后位、入口位、出口位)處骨折最大移位距離，≤4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm 為可，超過20 mm 為差。Majeed［6］評(píng)估系統(tǒng):從疼痛、工作能力、端坐、性生活和站立5個(gè)方面分別評(píng)分，滿分為100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，＜55分為差。

2 結(jié)果

隨訪12～19個(gè)月，平均15.2個(gè)月，未發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)損傷、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，復(fù)位優(yōu)7例，復(fù)位良13例，復(fù)位可1例，優(yōu)良率為95.24%。采用Majeed評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后1年功能，其中優(yōu)11例，良9例，中1例，優(yōu)良率為95.24%。

3 護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化，積極配合搶救 不穩(wěn)定型骨盆骨折多為高能量損傷，患者常合并多臟器損傷［7］?；颊呷朐汉?，給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別是神志、血壓、尿量的變化。注意觀察有無(wú)合并損傷的癥狀，如血尿、血便、陰道出血、腹部壓痛及反跳痛、腹脹等，觀察有無(wú)腹膜后血腫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷。有效補(bǔ)充血容量是抗休克的重要措施，迅速建立靜脈通路，做好配血、備血準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑快速、大量補(bǔ)液可使血壓迅速回升，但應(yīng)注意血壓回升后因盆腔血腫迅速增大而出現(xiàn)血壓再次下降［8］。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.2.1 切口感染、血管神經(jīng)損傷 微創(chuàng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷少，但術(shù)中需要反復(fù)透視，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加上手術(shù)者熟練程度不同及術(shù)中X線透視受到患者體形、骶骨變異、腹腔積氣的影響，術(shù)中的影像有時(shí)不清晰，術(shù)后可能發(fā)生髂血管、骶神經(jīng)、臀上血管束與神經(jīng)損傷?；颊咝g(shù)后回病房后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解術(shù)中情況，密切觀察有無(wú)神經(jīng)受損癥狀及切口有無(wú)滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

3.2.2 下肢深靜脈血栓(DVT)形成 血栓發(fā)生機(jī)制為血管壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。嚴(yán)重骨盆骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等諸多下肢深靜脈血栓形成的因素。因此，避免在下肢行靜脈穿刺，注意觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、感覺障礙，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。手術(shù)當(dāng)日對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩，促使下肢肌肉舒縮活動(dòng)，3 d后指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉。遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉0.4 mg皮下注射，1次/d，7～10 d為1個(gè)療程。

3.2.3 壓瘡預(yù)防 不穩(wěn)定型骨盆骨折因骨盆環(huán)的完整性受到破壞，患者需要絕對(duì)臥床休息，因此，預(yù)防壓瘡是不穩(wěn)定型骨盆骨折的護(hù)理難點(diǎn)［9］?；颊吲P氣墊床，保持床單元清潔干燥，定時(shí)翻身、抬臀。為減少頻繁抬臀帶來的痛苦，我們?cè)诨颊咄蜗?、足跟處放置水墊，每次抬臀時(shí)更換，保持低溫，在患者與家屬的配合下采用推動(dòng)水墊法，有效延長(zhǎng)抬臀間隔時(shí)間，節(jié)省護(hù)理人力資源。同時(shí)配合夏季使用微型電扇，冬季使用電吹風(fēng)，抬臀時(shí)使受壓部位的皮膚和床褥迅速干燥，使患者感覺舒適［10，11］。術(shù)后4～6 h后即可進(jìn)行健側(cè)翻身，采取平臥位、側(cè)臥位15°和側(cè)臥位30°定時(shí)更換，盡量避免側(cè)臥位≥45°，可有效減輕患者更換體位時(shí)的疼痛，提高舒適度，防止并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

3.2.4 肺部感染 指導(dǎo)患者深呼吸，體弱及年齡偏大者用吸管吹氣泡練習(xí)深呼吸，2次/d，20～30下/次;指導(dǎo)患者按壓腹部行有效咳嗽，以減輕疼痛;每2 h協(xié)助翻身、叩背1次，促進(jìn)排痰。排痰不暢者，按醫(yī)囑給予生理鹽水20 ml加沐舒坦30 mg霧化吸入，3次/d，吸入后再協(xié)助患者排痰。

3.2.5 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不暢以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。妥善固定尿管，保持尿管通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水1500～2000 ml;保持會(huì)陰部清潔干燥，每天會(huì)陰護(hù)理2次;行恥骨上膀胱造瘺的患者，應(yīng)保持造瘺口周圍皮膚和敷料干燥［13］;按醫(yī)囑正確采集標(biāo)本，了解患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)。

3.3 牽引護(hù)理 密切觀察牽引是否在位、有效，牽引針眼處有無(wú)紅腫、分泌物，用75%酒精進(jìn)行消毒，每天2次。

3.4 心理護(hù)理 患者突遭意外的嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)傷刺激、擔(dān)心預(yù)后不良，均會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，認(rèn)真聽取患者的傾訴，盡量滿足患者的需求。及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的處境表示同情，用溫和細(xì)致的語(yǔ)言安慰患者，使其保持樂觀的情緒。同時(shí)爭(zhēng)取家屬、親朋好友的支持配合，給患者帶來戰(zhàn)勝疾病的信心，努力培養(yǎng)患者的堅(jiān)強(qiáng)意志［14］。講解微創(chuàng)手術(shù)的方式及注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)成功的病例，讓患者以最佳的生理、心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.5 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折患者防止并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)功能的重要保障。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、先被動(dòng)后主動(dòng)、從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)手術(shù)醫(yī)師的確認(rèn)，指導(dǎo)患者在麻醉清醒后進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1 d半臥位進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和足趾伸屈等活動(dòng)，并利用骨科專用床上拉環(huán)進(jìn)行上肢功能鍛煉。術(shù)后3～5 d協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。術(shù)后3～4周可從床上坐起，如無(wú)眩暈、頭昏情況可攙扶或扶拐下地行走，3～4次/d，30～60 min/次，以患者不感疲勞為度。6周后開始扶拐不負(fù)重，8周后部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月X線片如見骨折線模糊或有連續(xù)性骨痂可棄拐獨(dú)立行走，并逐漸恢復(fù)體力勞動(dòng)。出院后，定期門診或電話隨訪，充分發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，取得家屬的積極支持，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。

4 小結(jié)

隨著治療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、效果好等特點(diǎn)，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。早期嚴(yán)密觀察病情變化，積極配合抗休克治療是護(hù)理重點(diǎn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉是經(jīng)皮微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折成功的護(hù)理關(guān)鍵。

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