李素紅 任愛玲 田 洋 李艷艷

隨著醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，護(hù)理電子病歷的應(yīng)用使得護(hù)理病歷更加規(guī)范化、科學(xué)化。我院作為全軍信息化研究基地，護(hù)理工作基本實(shí)現(xiàn)資源共享網(wǎng)絡(luò)化、信息采集無線化、數(shù)據(jù)傳輸信息化的格局。護(hù)理部依托醫(yī)院信息化平臺(tái)，設(shè)計(jì)了護(hù)理電子病歷系統(tǒng)，將護(hù)理文書同時(shí)用PC機(jī)與移動(dòng)護(hù)士工作站(PDA)記錄，護(hù)理病歷全部實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子記錄、歸檔與儲(chǔ)存，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)快速獲取、共享及病人數(shù)據(jù)的高效管理，用PDA將其功能延伸到床邊，使得護(hù)理電子病歷系統(tǒng)擁有了更為廣闊的發(fā)展空間。

1 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)主要功能

1.1 體征信息 包括體溫單、生命體征觀察單和全科生命體征記錄單。完善與增強(qiáng)“醫(yī)護(hù)一體化”工作站中護(hù)理功能，增加血氧、神志、瞳孔記錄，可記錄與篩選“一級(jí)護(hù)理”與“心電監(jiān)護(hù)”體征。數(shù)據(jù)資源共享，一次錄入，多終端讀取。護(hù)士持PDA在床旁錄入體征［1］，數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)共享到體溫單、生命體征觀察單、危重護(hù)理記錄單及“醫(yī)護(hù)一體化”工作站。

1.2 液體出入量記錄與統(tǒng)計(jì) 出入量記錄單中設(shè)置字典庫，即時(shí)錄入出量或入量，電腦會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)12 h或24 h出入量，并自動(dòng)生成體溫單、危重護(hù)理記錄單中，統(tǒng)計(jì)快捷、準(zhǔn)確。

1.3 交班報(bào)告本 護(hù)士每天需要書寫交班報(bào)告本來對下一班次交待病人病情，交班本中很多內(nèi)容和病人護(hù)理病歷一致。為避免重復(fù)書寫，我們提取病區(qū)出入院流動(dòng)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，增加手術(shù)、預(yù)手術(shù)、病危、病重、一級(jí)護(hù)理及病情變化提取字段，與病人電子護(hù)理記錄單鏈接，生成電子交班報(bào)告本，取代了原病室交班報(bào)告本［2］。護(hù)士只需要在病人護(hù)理病歷中記錄一次，其內(nèi)容會(huì)自動(dòng)鏈接到電子交班報(bào)告本中，節(jié)約了護(hù)士大量時(shí)間。

1.4 入院評(píng)估單 采取文檔錄入與選項(xiàng)相結(jié)合的方式，如意識(shí)、表情、面色、皮膚、排便、睡眠、自理能力、感覺等。根據(jù)不同?？埔螅O(shè)置有兒科入院評(píng)估單、新生兒入院評(píng)單、產(chǎn)科入院評(píng)估單等。

1.5 一般護(hù)理記錄單 用于記錄新入院、大手術(shù)及病情變化但不需在“危重護(hù)理記錄”中書寫的病人。根據(jù)需要設(shè)模板、手工兩種模式，模板由高年資護(hù)師根據(jù)本病區(qū)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)并隨時(shí)維護(hù)。為體現(xiàn)手術(shù)病人護(hù)理病歷的連續(xù)性與完整性，將外科病區(qū)護(hù)理記錄與手術(shù)室護(hù)理記錄資源共享，護(hù)理記錄可體現(xiàn)在同一護(hù)理病歷中。病區(qū)護(hù)士可了解病人在手術(shù)室的情況，手術(shù)室護(hù)士可了解病人在病區(qū)的情況，使得各相關(guān)護(hù)士更好、更全面地了解病人病情，有針對的護(hù)理病人。

1.6 危重護(hù)理記錄單 用于記錄病重、病危、搶救等病人。在危重護(hù)理記錄單中，生命體征、出入量因資源共享，會(huì)自動(dòng)生成。增加醫(yī)囑導(dǎo)入功能，導(dǎo)入醫(yī)囑單中病人所用藥物或處置，藥液量自動(dòng)匯總于入量單中。增加檢驗(yàn)、檢查結(jié)果導(dǎo)入功能，如將病人檢查或檢驗(yàn)陽性結(jié)果直接導(dǎo)入到護(hù)理記錄中。護(hù)士記錄病情變化時(shí)，從預(yù)置字典庫中提取相應(yīng)模板，根據(jù)實(shí)際病情稍加修改即可。數(shù)據(jù)資源的充分共享，在很大程度上節(jié)約了護(hù)理時(shí)間，尤其是對危重病人的護(hù)理記錄，使護(hù)士有更多的時(shí)間在病人身邊服務(wù)。

為加強(qiáng)對危重護(hù)理記錄單質(zhì)量控制，設(shè)三級(jí)審簽功能，以避免護(hù)理記錄漏寫、錯(cuò)寫等。為體現(xiàn)護(hù)理病歷的嚴(yán)肅性，進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，即修改護(hù)理病歷只能本人在一定時(shí)限內(nèi)修改自己書寫的記錄，無權(quán)修改他人記錄。護(hù)士長審校簽名時(shí)有權(quán)做適當(dāng)修改，簽名后便不能再進(jìn)行修改。為體現(xiàn)過程監(jiān)控，軟件設(shè)置為護(hù)士書寫護(hù)理病歷后字體為淺藍(lán)色，主管護(hù)師簽名后為深藍(lán)色，護(hù)士長審核簽名后為黑色，表示可以歸檔。

1.7 危險(xiǎn)因素評(píng)估單 主要有壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單［3］和管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單根據(jù)Braden 量表對住院病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，確定壓瘡高危病人。評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期進(jìn)行，隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來［4］。跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單和管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單評(píng)估對象為特級(jí)護(hù)理、病重、病危和特殊病人，評(píng)分≥16分的高危病人須上報(bào)護(hù)理部，采取護(hù)理措施，床尾系上警示牌。高危病人每周評(píng)分1次，高危病人轉(zhuǎn)為中危再評(píng)估1次。

1.8 壓瘡護(hù)理記錄單 當(dāng)病人有壓瘡發(fā)生時(shí)需填寫壓瘡護(hù)理記錄單，內(nèi)容有皮膚評(píng)估、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)結(jié)果、轉(zhuǎn)歸情況，制定護(hù)理措施，護(hù)士長簽字后自動(dòng)轉(zhuǎn)到壓瘡護(hù)理專家小組工作站，護(hù)理專家會(huì)到病區(qū)現(xiàn)場查看和指導(dǎo)后簽字，信息傳到護(hù)理部備案。護(hù)理部接到傳報(bào)后會(huì)跟蹤病區(qū)采取措施及壓瘡轉(zhuǎn)歸效果，充分體現(xiàn)了過程管理。

1.9 手術(shù)清點(diǎn)記錄 按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，手術(shù)清點(diǎn)記錄單必須歸檔。我院使用的是“麥迪斯頓”麻醉信息系統(tǒng)，我們提取其中相關(guān)數(shù)據(jù)，如輸血量，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄等，根據(jù)需要設(shè)計(jì)手術(shù)清點(diǎn)記錄單，用PDA實(shí)現(xiàn)錄入，取消了手工記錄，并實(shí)現(xiàn)了電子歸檔。

1.10 其他?？谱o(hù)理記錄單 包括血糖檢驗(yàn)報(bào)告、血液透析治療記錄單、PICC導(dǎo)管置管術(shù)記錄單等。

2 PDA的應(yīng)用

PDA是護(hù)士工作站在病人床旁的擴(kuò)展和延伸，它的優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便、移動(dòng)性好、操作簡單。利用PDA可在床旁錄入生命體征、出入量、入院評(píng)估、護(hù)理病歷簡要記錄，可床旁查看醫(yī)囑、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果，使護(hù)理數(shù)據(jù)更加真實(shí)［5］。利用PDA對病人腕帶與液體條形碼進(jìn)行掃描識(shí)別與確認(rèn)，在確保病人安全治療、安全處置的同時(shí)將執(zhí)行護(hù)士與執(zhí)行時(shí)間自動(dòng)生成于醫(yī)囑單中，出現(xiàn)了長期醫(yī)囑執(zhí)行電子記錄，每個(gè)治療處置可追溯到人，有據(jù)可查。同時(shí)統(tǒng)計(jì)病區(qū)及護(hù)士工作量，為人員績效考評(píng)提供科學(xué)依據(jù)。

3 應(yīng)用效果

3.1 護(hù)理病歷質(zhì)量大大提高 數(shù)據(jù)資源充分利用、高度共享，使護(hù)士對病人的病情了解的更加全面，數(shù)據(jù)掌握及時(shí)、真實(shí)，記錄即時(shí)、準(zhǔn)確，各種護(hù)理記錄單(體溫單、生命體征監(jiān)護(hù)單、危重護(hù)理記錄單等)數(shù)據(jù)保持一致;表格化的設(shè)計(jì)使輸出的病歷內(nèi)容清晰、整潔;醫(yī)護(hù)工作站一體化，護(hù)士能查看檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及醫(yī)師病歷，避免了以往醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)不一致的問題，護(hù)理病歷質(zhì)量大大提高，減少了護(hù)患糾紛隱患。

3.2 護(hù)理工作效率提高 資源共享實(shí)現(xiàn)了護(hù)理記錄一次錄入、多終端讀取，優(yōu)化了工作流程，擺脫了手工勞動(dòng)。護(hù)士用PDA在床邊錄入生命體征會(huì)自動(dòng)生成在各種記錄單中，流動(dòng)統(tǒng)計(jì)與護(hù)理記錄相鏈接，體征信息、出入量、醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)導(dǎo)入在危重護(hù)理記錄單中。護(hù)理記錄模板書寫，既避免了護(hù)士重復(fù)書寫，又保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)后，原來手工1 h的工作量，現(xiàn)在只需10 min就可完成。在“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”的實(shí)踐中，護(hù)理電子病歷的應(yīng)用，使護(hù)士能將更多的時(shí)間用于落實(shí)護(hù)理措施，使病人得到更好的護(hù)理。

3.3 病人滿意度提高 使用護(hù)理電子病歷系統(tǒng)后，護(hù)士有效工作時(shí)間增加，有更多的時(shí)間走到病人身邊服務(wù);護(hù)士持PDA在床旁錄入生命體征與信息，在獲取數(shù)據(jù)即時(shí)、準(zhǔn)確的同時(shí)，增加了與病人交流、溝通的時(shí)間。病人在復(fù)印病歷時(shí)，對護(hù)理電子病歷的真實(shí)性與準(zhǔn)確性也非常滿意。

3.4 推動(dòng)了護(hù)理管理創(chuàng)新 護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的使用，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，強(qiáng)化了規(guī)章制度的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化管理，促進(jìn)了我院護(hù)理工作的快速發(fā)展，為深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和舉證倒置制度的實(shí)行，病人的維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。護(hù)理記錄作為病歷中可復(fù)印的部分，具有很強(qiáng)的法律效應(yīng)，在醫(yī)療糾紛的舉證中往往起到至關(guān)重要的作用。本電子病歷系統(tǒng)投入臨床應(yīng)用以來，護(hù)理病歷質(zhì)量提高，護(hù)患糾紛隱患減少，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。在完善和發(fā)展護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的同時(shí)，督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度、職業(yè)道德規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)自身保護(hù)，減少護(hù)患糾紛至關(guān)重要。

［1］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.一體化護(hù)士工作站的研發(fā)與應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2009，23(2B):448 －449.

［2］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.流動(dòng)統(tǒng)計(jì)查詢與護(hù)理記錄資源共享取代病室交班報(bào)告本設(shè)計(jì)與效果［J］.中國護(hù)理管理，2009，9(3):30－31.

［3］楊美玲，蘇春燕、張洪君，等.實(shí)施過程監(jiān)控提高壓瘡上報(bào)率的效果分析［J］.護(hù)理管理雜志，2007，7(6):35 －36，40.

［4］劉 紅，耿莉娜，王海過，等.墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表在卒中病房應(yīng)用的效果觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(24):5157－5158.

［5］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.PDA與移動(dòng)護(hù)士工作站在臨床護(hù)理工作的應(yīng)用與發(fā)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(1):87 －90.