任小瓊

膽總管囊腫是膽管樹的先天性囊腫。妊娠中晚期合并先天性膽總管囊腫罕見［1］，妊娠期的膽總管囊腫常以囊腫相關并發(fā)癥形式發(fā)病(包括急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、囊腫破裂等)，病情兇險，危及孕婦與胎兒安全。在診療和護理方面都存在一定的難度和特殊性。我科于2012年2月收治1例妊娠晚期膽總管囊腫并發(fā)急性胰腺炎的患者，經(jīng)精心治療和護理，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，21歲，孕36周。因突發(fā)腹痛、腹脹1 d，于2012年2月2日入院。入院體檢:皮膚鞏膜無黃染，右下腹部及上腹部壓痛，無反跳痛。雙下肢輕度水腫。實驗室檢查:血淀粉酶2584 U/L，白細胞20.41×109/L。B超示:右上腹部近第一肝門部囊腫。產(chǎn)后行CT示:膽囊增大，膽總管擴張，膽總管囊腫，急性胰腺炎。入院后予抗感染、補液治療，并急診行剖宮產(chǎn)術，以LOA位助娩一活男嬰。產(chǎn)后二期行膽囊切除+膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux－en－Y吻合術，術后給予抗感染、抑酸、護肝、營養(yǎng)對癥支持治療。術后病理檢查示:膽總管囊腫，慢性膽囊炎。術后病情逐漸恢復，于2012年3月3日出院。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴密監(jiān)測生命體征 觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、血氧分壓、體溫。在護理患者時還應警惕急性腎功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，注意患者呼吸功能和腎功能情況，評估患者有無呼吸增快、呼吸節(jié)律異常、呼吸困難及缺氧癥狀;詳細記錄24 h出入量及每小時尿量。評估腹部疼痛情況，了解其疼痛部位、性質(zhì)、程度及時間，并與子宮收縮痛相區(qū)別。

2.1.2 由于妊娠合并急性胰腺炎時，妊娠子宮可因胰腺壞死或炎性滲液激惹引起宮縮，致早產(chǎn);或造成胎盤血液循環(huán)障礙，導致胎兒缺氧、胎兒窘迫、死胎等［2］。因此，應做好胎心監(jiān)護及觀察宮縮、陰道分泌物情況。教會患者自己計數(shù)胎動。

2.1.3 遵醫(yī)囑定期檢測血常規(guī)、血尿淀粉酶、血生化、血糖、血鈣、血脂、肝功能及血氣分析情況。觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，惡心、嘔吐，黃疸，手足抽搐，缺氧，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)情況及凝血功能障礙。

2.2 輸液管理

2.2.1 發(fā)病早期建立靜脈輸液通路 盡量選擇大號靜脈留置針進行穿刺，補充水、電解質(zhì)并及時補充膠體溶液，根據(jù)脫水程度、年齡和心功能狀況調(diào)節(jié)輸液速度，警惕休克的發(fā)生。

2.2.2 采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC) 因患者治療時間長，外周血管條件差，并且需應用微量泵控制連續(xù)靜脈給藥，補液量較大，輸注的胰酶抑制劑及靜脈營養(yǎng)藥等大分子、高滲透性藥物均對血管有一定的刺激性，易導致靜脈炎及靜脈硬化。因此，我們經(jīng)患者同意為其留置PICC管。應用PICC使藥物直接進入大血管，讓高速流動的血液及大量液體迅速稀釋藥物，從而避免藥物對外周靜脈和局部的刺激和損傷，預防靜脈炎的發(fā)生，減輕了患者因反復穿刺造成的痛苦。

2.3 產(chǎn)褥期護理

2.3.1 產(chǎn)后觀察子宮復舊和惡露情況 幫助產(chǎn)婦按摩宮底，更換會陰墊，保持會陰部清潔，每日用0.5%的活力碘棉球擦洗會陰2次。

2.3.2 產(chǎn)后個人清潔衛(wèi)生 產(chǎn)后出汗多，皮膚排泄功能旺盛，應經(jīng)常用溫水幫助擦洗，勤更換衣褲，保持皮膚的清潔干燥。

2.3.3 乳房護理 指導患者盡量排空乳房，或用吸乳器吸出乳汁。根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑應用回奶藥物幫助患者退奶，觀察患者乳房脹痛情況。

2.4 飲食營養(yǎng)護理

2.4.1 患者早期應禁食水，并留置胃管行持續(xù)胃腸減壓。禁食期間遵醫(yī)囑給予全腸外營養(yǎng)，并注意水、電解質(zhì)情況。

2.4.2 待病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復正常、腸麻痹消除后開始進食少量米湯，再逐漸增加營養(yǎng)，但應注意給予低脂肪清淡飲食，少食多餐。

2.5 膽道重建術圍手術期護理

2.5.1 提高患者手術耐受力 由于患者患病期間飲食限制且行剖宮產(chǎn)術，身體機能低下，對再次手術耐受力差，我們應全面評估患者身心狀況，了解全身各系統(tǒng)情況。認真做好患者飲食護理，予以高碳水化合物、高蛋白、低脂飲食，必要時遵醫(yī)囑予靜脈補充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)藥。術前嚴格遵醫(yī)囑藥物治療改善患者肝功能情況，使患者術前達到最佳狀態(tài)。

2.5.2 術前腸道及皮膚準備 術前3 d指導患者進流食，甲硝唑片0.2 g，口服，3次/d;術前1 d予潘瀉葉15 g泡服，20%硫酸鎂30 ml口服，術前晚及術晨行清潔灌腸。保持腸道清潔，預防術后吻合口感染。術前1 d指導協(xié)助患者洗頭、洗澡，保持皮膚的清潔衛(wèi)生。

2.5.3 術后病情觀察 向麻醉師、手術醫(yī)師了解術中情況，給予心電監(jiān)測、氧氣吸入，嚴密觀察患者神志、生命體征變化，觀察腹部切口及管道引流情況。

2.6 管道護理 患者在術后留置多根引流管，應分清每根管道的部位和名稱并貼上相應標識，妥善固定，防止管道扭曲、脫出，保持其通暢性。嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性狀，每日更換引流袋1次，嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

2.7 并發(fā)癥的觀察與護理

2.7.1 腹腔出血 術后嚴密觀察患者生命體征、腹部敷料及引流液情況，有無黑便、柏油樣便等。本例患者術后第1 d腹腔引流管共引流出血性液體450 ml，查血常規(guī)示:紅細胞壓積11%，血紅蛋白39.7 g/L，有腹腔出血可能，遵醫(yī)囑申請床邊B超了解腹腔內(nèi)情況，遵醫(yī)囑給予輸血、止血、抗炎、補液、抑酶等治療，并囑患者制動。持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，隨時做好搶救準備，必要時手術處理。

2.7.2 膽漏 主要原因為肝總管空腸吻合處閉合不全［3］。膽管壁炎性水腫較重，縫線撕脫均可引起膽漏。術后若發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引流出膽汁樣液體，患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況應注意膽漏的發(fā)生，應配合醫(yī)師及時處理。輕微的膽漏通暢引流即可，若引流無效或癥狀加重需再次手術處理。并注意保護引流管周圍的皮膚，可以涂氧化鋅軟膏防止引流液對局部皮膚的腐蝕。

2.8 心理護理 患者病情重，治療時間長，費用高且關系到胎兒的安危，患者常表現(xiàn)煩躁、焦慮、緊張的消極悲觀情緒。因此，護士應采取針對性的心理疏導，主動與患者及家屬交流，講解疾病相關知識，提供有關疾病治療和康復的知識，耐心解答患者問題，了解患者感受，使患者能正確對待疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.9 出院指導 指導患者低脂清淡飲食，少食多餐，禁食生冷、油膩、刺激性食物。適當進行身體鍛煉，有助于腸功能的恢復，增加機體抵抗力，避免感冒。1個月后復查肝功能，做肝膽B(tài)超了解患者術后膽道及腹腔情況。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、腹脹、黃疸應及時就診。

3 討論

先天性膽總管囊腫的典型臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊。但并不是所有患者都具備此三聯(lián)征。在妊娠中，一些特殊的生理因素可以影響臨床癥狀和體征，容易發(fā)生漏診、誤診。妊娠期間膽道系統(tǒng)可發(fā)生一系列生理變化，如膽固醇分泌增多、血中孕激素增加導致膽管松弛、膽囊排空減弱，妊娠后期子宮增大壓迫膽道系統(tǒng)使膽汁分泌不暢。亦可并發(fā)妊娠性胰腺炎及高脂血癥胰腺炎。先天性膽總管囊腫患者還多合并膽總管與胰管合流處異常，因此，患者常常并發(fā)有膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎等。而繼發(fā)疾病又會加重孕婦本身的負擔，使得病情更加兇險。妊娠合并胰腺炎與膽總管囊腫兩者關系緊密，相互制約。膽總管囊腫易產(chǎn)生惡變，膽總管囊腫的惡變率為2.5% ～16.7%［4］。外科手術是治療膽總管囊腫唯一有效的辦法［5］。本例患者已處于妊娠晚期，我們采用的是剖宮產(chǎn)術后再行二期膽道重建術，既保證了母嬰安全又降低了手術風險，強調(diào)的是應避免采取陰式分娩，防止產(chǎn)生的腹內(nèi)壓增高對囊腫的影響。由于患者病情重、復雜、且處于妊娠期，對護理的要求更高、更全面。在護理時應密切觀察患者病情變化，做好產(chǎn)婦與胎兒監(jiān)護，術后重點做好管道護理及并發(fā)癥的觀察，根據(jù)患者實際情況實施針對性的護理以促進患者早日康復。

［1］李振平，李 勇，胡云鏘.妊娠中晚期膽總管囊腫的診治體會［J］.肝膽胰外科雜志，2005，17(2):137 －138.

［2］崔婷婷.宮內(nèi)妊娠36周1天合并急性胰腺炎1例［J］.中國中醫(yī)藥，2010，8(6):79.

［3］李艷芳.小兒先天性膽總管囊腫腹腔鏡手術的護理體會［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(2):181.

［4］田學斌，程 琳.膽總管囊腫惡變1例［J］.臨床放射學雜志，2010，29(5):705 －176.

［5］Le L，Pham AV，Dessanti A，et，al.Congenital dilatation of extra hepatic bile ducts in children.Experience in the central hospital of Hue，Vietnam［J］.Eur J Pediatr Surg，2006，16(1):24 －27.