王 睿 車曉艷 李 敏 賀 芳 濮紅萍

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近年來逐漸開展，手術(shù)技術(shù)逐漸提高，有越來越多的膝關(guān)節(jié)嚴重病變患者選擇行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。屈曲畸形是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的常見畸形，大部分畸形是輕微的，將屈曲畸形分為3型:輕度、中度和重度。10°以內(nèi)為輕度，10°～30°為中度，＞30°為重度。而對于嚴重的屈曲畸形則比較少見，對于＞60°的極重度畸形，甚至超過90°的畸形，更加少見[1]。筆者對2002年1月～2009年5月關(guān)節(jié)外科收治的80例膝關(guān)節(jié)屈曲畸形＞60°的病例(最嚴重者達110°)行全膝置換患者術(shù)后進行中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共80例，男30例，女50例。年齡42～73歲，平均63.3歲。術(shù)前診斷:骨性關(guān)節(jié)炎40例，創(chuàng)傷后畸形愈合10例，結(jié)核10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，強直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)強直10例。左側(cè)2例，右側(cè)6例。10例有手術(shù)史:曾因脛骨平臺骨折行兩次切開復(fù)位內(nèi)固定，畸形愈合，屈曲畸形，其余均無手術(shù)病史?；味葦?shù):60°～70°20例，70°～80°10例，80°～90°20 例，90°～100°20 例，100°～110°10 例。美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分[2]為(51.25±6.10)分。

1.2 手術(shù)要點 創(chuàng)傷后畸形愈合的病例采用原膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，其余患者均使用正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路，所有病例均未行髕骨置換，僅行表面和周圍的修整。

要點為:(1)暴露關(guān)節(jié)，行關(guān)節(jié)邊緣的骨贅清理，松解內(nèi)外側(cè)副韌帶。(2)股骨截骨13 mm，脛骨截骨3 mm。(3)松解關(guān)節(jié)囊，去除骨贅。(4)放入假體、襯墊，松緊適度，以骨水泥充分固定，強化假體的牢固程度。所有病例均應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鉸鏈式假體RT－solution(普魯士公司)，該假體有自身限制性，在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時假體自身可以提供足夠的穩(wěn)定性。

1.3 康復(fù)方法

1.3.1 術(shù)后第1周 術(shù)后1 d即鼓勵行大腿肌群的等長收縮，采用肌肉多角度等長收縮，充分增加肌纖維在不同長度上的收縮力量。待患者疼痛期過后即術(shù)后48 h后，在不松開繃帶的情況下采用中醫(yī)推拿一指禪手法分別點按膝關(guān)節(jié)梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里，以舒筋活血從而達到消腫的目的。

1.3.2 術(shù)后第2周 增加臥位－坐位－站位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，指導(dǎo)患者扶持助行器行走，增加步行訓(xùn)練。多數(shù)患者訴站立不穩(wěn)，需增加平衡和本體感受器訓(xùn)練，以患者耐受為主，建議使用功率自行車或健身固定自行車(座墊可調(diào)為佳)。

1.3.3 術(shù)后3～4周 患者返回家中，應(yīng)進行全范圍主動活動度訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練變?yōu)榈葟堄?xùn)練，采用漸進性抗阻練習(xí)法(PRE):先測定連續(xù)重復(fù)10次運動所能承受的最大負荷值，稱為10重復(fù)最大值(10RM)，練習(xí)時作三組各10次的運動練習(xí)，依次用1/4、1/2、1RM值的阻力負荷，前兩組為準備活動，后一組是主要練習(xí)[3]。增加平衡和本體感受器訓(xùn)練時間，步態(tài)訓(xùn)練時可囑患者面對矯正鏡進行。囑患者自制平衡板或于家中沙發(fā)行平衡訓(xùn)練。教會患者自己或家屬采用中醫(yī)推拿一指禪手法繼續(xù)分別點按膝關(guān)節(jié)梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。

1.3.4 術(shù)后第1～2個月 增加全身性肌耐力訓(xùn)練，新增肌肉靈活性訓(xùn)練，患者自己或家屬繼續(xù)點按膝關(guān)節(jié)梁丘、血海、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里。

1.3.5 術(shù)后3～6個月 提高患者的整體運動能力和生活質(zhì)量，縮短單純肌力、肌耐力訓(xùn)練及平衡和本體感受器訓(xùn)練時間，心理護理方面鼓勵其恢復(fù)工作，提高自信心。

1.3.6 術(shù)后6～12個月 囑患者停止單純肌力和肌耐力訓(xùn)練，減少平衡和本體感受器訓(xùn)練時間，增加肌肉靈活性訓(xùn)練時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，膝關(guān)節(jié)功能評分HSS等采用配對t檢驗。檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 術(shù)后患膝腫脹，Ruban通過多普勒超聲觀察，亞洲人全膝置換術(shù)后的深靜脈血栓發(fā)生率較高，且栓塞多發(fā)生于置換側(cè)下肢[4]。須經(jīng)血管多普勒超聲檢查以排除深靜脈血栓的可能。針對患膝腫脹，行中頻干擾電，患肢抬高，彈力繃帶加壓圍扎，肌肉等長收縮(肌肉泵)等綜合措施，于術(shù)后3個月隨訪時，衡量髕尖上10 cm處大腿圍度，分別比較80例置換患者手術(shù)側(cè)(44.7±7.01)cm與未手術(shù)側(cè)(44.5±6.89)cm，(P=0.465)，差異無統(tǒng)計意義，示腫脹已消除。

2.2 膝功能評分比較 按HSS評分量表，術(shù)后6個月評分為(82.75 ±8.34)分，與術(shù)前相比，t=31.2379，P=0.000，術(shù)后12個月，評分為(87.13±7.43)分，與術(shù)后6個月相比，t=3.5074，P=0.0006。

2.3 膝關(guān)節(jié)主動活動度(AROM) 術(shù)后2周，均達到60°。術(shù)后4周，均達到90°。

2.4 肌肉力量恢復(fù) 行徒手肌力檢查(MMT)，均達到Ⅳ級(MMT分級)以上。

3 討論

3.1 物理治療的選擇 超短波能有效抑制炎癥介質(zhì)的生成，加強其分解作用，局部血液循環(huán)改善亦有利于炎癥的消除，有效緩解因保護性反射而導(dǎo)致的痙攣，改善功能障礙。但高頻電治療有預(yù)后復(fù)發(fā)等問題[5]，且治療部位有金屬亦是其禁忌，故只能于術(shù)前使用，國際上公認膝關(guān)節(jié)置換的首要目的是解決患者的疼痛問題，其次才是功能[6]，因此在術(shù)后的物理治療中選用鎮(zhèn)痛效果較為明顯的調(diào)制中頻干擾電。

3.2 肌耐力和肌力訓(xùn)練的重要性 多數(shù)患者往往以行走距離，以及獨立上下樓梯為亟需改善的目標，而對于單純肌肉力量的增強的主觀愿望卻并不迫切。據(jù)此，術(shù)后護理中強調(diào)肌耐力訓(xùn)練，以盡快改善功能，增加患者對護理的認可度。適當?shù)募×τ?xùn)練是重要的，比如增加股四頭肌肌力，可以增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防損傷[7]。但也要注意并不是所有患者都能適應(yīng)肌力訓(xùn)練，尤其是等長訓(xùn)練，必須因人而異[8]。

3.3 本體感受功能的訓(xùn)練 Koralewicz等[9]報告膝關(guān)節(jié)置換的患者的關(guān)節(jié)位置感受能力較同齡段的健康人明顯減退。因此訓(xùn)練時特別強調(diào)本體感受功能的訓(xùn)練。本文結(jié)果表明，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能行之有效，能增加患者滿意度。

3.4 置換術(shù)后并發(fā)癥的處理 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最可怕的并發(fā)癥是感染和松動。術(shù)后感染發(fā)生率1% ～1.5%[10]，關(guān)節(jié)置換表面感染治療相對簡單，一般來說對假體影響不大[11]，不需要中止康復(fù)治療。但是松動一旦發(fā)現(xiàn)，將對患者打擊很大，必將擇期進行翻修手術(shù)，因此要嚴密觀察，預(yù)防松動發(fā)生。

對于重度屈曲畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案進行是行之有效的治療方法，能夠達到較高的滿意度值得臨床推廣。

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