王愛春 萬素蓮 費蕾蕾

先天性食管閉鎖(CEA)是小兒嚴重畸形疾病之一，其發(fā)病率約為1/3000～1/4500［1］。CEA早期，常以發(fā)紺、氣促和口吐白沫為首要癥狀。食管閉鎖合并氣管食管瘺手術(shù)治療后，主要護理措施包括呼吸道管理、胃管、胸腔閉式引流管、尿管、輸液管的護理及營養(yǎng)支持，術(shù)后精心觀察護理，是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2010年12月10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺患兒，男9例，女1例。年齡為出生后20 min～2 d，體質(zhì)量1910～3500 g。分娩方式:經(jīng)陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)7例。合并的畸形有:多指畸形1例，肛門閉鎖1例，尿道下裂1例?；純撼錾罂谇粌?nèi)均有較多量泡沫樣分泌物，吃奶時嗆咳、青紫、呼吸困難，甚至窒息。經(jīng)暫禁食、拍背而緩解，再次喂奶又出現(xiàn)同樣癥狀。聽診兩肺可聞及濕啰音或痰鳴音。X線胸片報告均有不同程度的吸入性肺炎，消化道造影見到閉鎖近端，可得出診斷。

1.2 治療方法 10例患兒均行氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，麻醉機輔助通氣。取右第四肋間后外側(cè)切口，結(jié)扎切斷奇靜脈，打開縱膈胸膜找到食管兩端，結(jié)扎切斷瘺管，5－0 PDS線吻合，置胸腔引流管?；純盒g(shù)后均送入NICU，置輻射臺，呼吸機輔助呼吸，固定好胃管，常規(guī)給予足量的廣譜抗生素、營養(yǎng)支持治療，加強呼吸道管理，定時清除患兒口腔內(nèi)的分泌物，呼吸平穩(wěn)后停呼吸機，轉(zhuǎn)外科病房，給予霧化吸入、翻轉(zhuǎn)拍背。4～5 d經(jīng)口作食管造影，造影劑用30%的泛影葡胺，口服5～8 ml，確定無吻合口瘺后拔除胃管，停胸腔閉式引流，并開始喂養(yǎng)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 保暖 新生兒硬腫癥是食道閉鎖術(shù)后的主要死亡原因之一。新生兒尤其是早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚未成熟，周圍環(huán)境溫度易影響其體溫變化。而低溫可引起呼吸困難、心動過速、低血壓及酸中毒，低溫還可加重患兒全身缺氧癥狀，使患兒病情惡化［2］，為此，患兒及時置于暖箱中，箱溫以30～32℃為宜，保存皮膚溫度在36.5℃。

2.1.2 防止窒息 患兒入院后即禁食、禁水，食管閉鎖使唾液吞咽困難，導致大量唾液集聚在盲端，分泌物通過會厭流入氣管及支氣管導致誤吸［3］。應(yīng)經(jīng)口插胃管，以防損傷新生兒嬌嫩的鼻腔黏膜。置胃管于食管盲端內(nèi)(最低處)持續(xù)胃腸減壓，防止唾液反流或吸入，靜脈給予補液及營養(yǎng)支持。保持呼吸道通暢，患兒取頭高位或側(cè)臥位，床頭墊起30°，以防胃液反流，使用監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時記錄1次。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道的管理 術(shù)后置重癥監(jiān)護室，呼吸機輔助呼吸。10例患兒中，有4例模式為A/C通氣，F(xiàn)iO230% ～50%，PIP 20～21 cmH2O，PEEP 4～5 cmH2O，吸氣時間0.48～0.52 s。6例模式SIMV通氣，初調(diào)參數(shù)為FiO221% ～40%，PIP 19 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，呼吸機平均時間48～60 h，呼吸頻率維持在40～45次/min。同時，進行血氣監(jiān)測，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整參數(shù)，待患兒呼吸平穩(wěn)后及時撤機，改面罩吸氧，減少使用呼吸機的時間，預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎。24 h持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律及SpO2的變化。置患兒于頭高斜坡位，適時吸痰，選擇柔軟的導管，操作輕巧，插入深度以7 ～8 cm 為宜，壓力以 ＜13.3 kPa［4］。呼吸機使用期間可幫助患兒維持有效通氣量，保證氧供應(yīng)，保持呼吸道通暢，減輕患兒的呼吸負擔。

2.2.2 胃管護理 術(shù)后維持有效的胃腸減壓是預(yù)防吻合口漏的關(guān)鍵。對于先天性食管閉鎖患兒，胃管有2個作用:一是作食管支架;二是用于胃腸減壓和胃腸營養(yǎng)。妥善固定胃管至關(guān)重要，胃管脫落會影響手術(shù)成敗。各班要保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。搬運患兒及翻身過程中，應(yīng)避免強行牽拉胃管，防止脫落、打折，觀察胃管引流液的顏色、性狀、量并記錄。

2.2.3 胸腔閉式引流護理 保持胸腔閉式引流管通暢，妥善固定引流管并保持負壓，防止脫落，每天更換引流瓶，觀察水柱波動情況，觀察引流液的顏色及引流量，并做好記錄。定時擠壓引流管，維持有效引流，促進肺膨脹。

2.2.4 營養(yǎng)支持 術(shù)后一般禁食6～8 d，在禁食期間患兒機體代謝處于高分解狀態(tài)，而且是負氮平衡，按熱量60～80 kJ/kg進行TPN，根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液，一般術(shù)后3～5 d開始經(jīng)胃管鼻飼，試行5%葡萄糖液，注意觀察有無嗆咳、嘔吐等不良反應(yīng)，5 d后回抽胃管無內(nèi)容物，無腹脹和嘔吐，改淡奶。術(shù)后7～8 d拔除胃管經(jīng)口喂奶，本組病人術(shù)后均常規(guī)深靜脈置管，給予靜脈高營養(yǎng)，營養(yǎng)液在24 h內(nèi)均勻泵人。術(shù)后4～5 d行食管造影，如無吻合口漏可喂食。

總之，先天性食管閉鎖、食管氣管瘺患兒必須經(jīng)手術(shù)治療。食管閉鎖救治成功與否及并發(fā)癥的發(fā)生除與手術(shù)操作密切相關(guān)外，還與圍手術(shù)期護理密不可分，圍手術(shù)期呼吸道管理是先天性食管閉鎖患兒護理的重點，其中術(shù)前食管近端盲袋持續(xù)吸引和術(shù)后有效適時吸痰及早期的呼吸機支持則是呼吸道管理的關(guān)鍵。重視圍術(shù)期的保暖，加強營養(yǎng)支持，合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持可改善食管閉鎖患兒的營養(yǎng)不良，降低病死率，改善預(yù)后。護理人員應(yīng)仔細觀察患兒病情變化，及時向醫(yī)師反饋，保證手術(shù)效果。

［1］張愛玲，馬艷玲.12例先天性食道閉鎖手術(shù)治療的護理［J］.護理實踐與研究，2007，4(2):38.

［2］趙 捷，朱小瑜，楊傳忠，等.48例先天性食道閉鎖手術(shù)后并發(fā)癥的分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(7):102 －103.

［3］劉 露，呂秀蘭.先天性食管閉鎖及食管氣管瘺的手術(shù)配合［J］.護士進修雜志，2009，2(24):270－271.

［4］陸彩球，李崇珍.新生兒先天性食道閉鎖一期成形術(shù)護理［J］.當代護士，2009，6:89.