李軍夕 權聰肖

在第六屆全國老人院院長論壇上統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，截止2009年底，中國60歲老年人達1.67億，已占總人口12.5%，80歲老年人已達1900萬，失能老人1036萬，半失能老年人2123萬。中國社會老齡化在提速發(fā)展，中國人口學預計到2015年60歲老人將突破2億，需長期照護服務的老年人將高達550萬。這類老年人是弱勢群體，需要全社會的關注。他們基礎疾病多，大多喪失了自主活動能力及自理能力，需長期臥床照護，消耗大量的人力、物力、財力，稍有不慎，即可造成致命的危險。長期臥床高齡老人并伴有多種慢性病者，國內有關文獻不多，我院2007年收治了1例長期臥床并伴有14種基礎病的高齡女患者，經過積極治療和整體化護理，保證了患者的生活質量，延長了其生存期，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，女，83歲，2007年初臥床至今，主要診斷是:(1)混合性癡呆。(2)冠心病、房顫、房早、室早。(3)肺部感染。(4)返流性食管炎。(5)2型糖尿病。(6)高血壓病3級，極高危。(7)慢性胃炎。(8)高脂血癥。(9)腦梗死后遺癥。(10)帕金森疊加綜合癥。(11)氣管切開術后。(12)膀胱造瘺術后。(13)慢性支氣管炎，臨床遷延期。(14)結膜炎?；颊郀顩r:慢性病容，癡呆狀，無言語應答，被動體位，頸項強直，吞咽反射遲鈍，給予留置胃管，心率60次/min左右，心律不齊，早搏1～2個/min，膀胱造瘺口周圍無滲出及紅腫，連接引流袋，引流出淡黃色、清亮尿液，四肢肌力3～4級，右側鎖骨下帶有輸液港，按時翻身叩背，做好皮膚護理，全身皮膚完好，住院4年多未發(fā)生壓瘡。

2 常規(guī)護理

(1)建有床頭基礎護理卡，以記錄翻身、口腔護理等生活護理、小治療情況，便于交班。(2)持續(xù)低流量吸氧2 L/min。(3)每日晨用溫水擦洗全身皮膚，并注意保暖，既可起到按摩作用，又能促進皮膚代謝，促進血液循環(huán)，預防感染。(4)胃管更換1次/月，鼻飼奶溫度39～40℃，每日用口泰棉球行口腔護理2次，并觀察口腔黏膜是否完好。(5)膀胱造瘺口用安爾碘消毒1次/d，無菌敷料更換1次/周，尿管更換1次/月，抗返流引流袋更換1次/周，普通引流袋更換1次/3 d。(6)氣管墊更換2次/d，氣管內套管用洗必泰浸泡消毒30 min，2次/d，并用生理鹽水沖干凈甩干后方可放入。(7)協(xié)助患者翻身時取左或右側臥位，并使頭偏向一側，以防發(fā)生窒息。(8)適用防壓瘡電動氣墊床，翻身叩背1次/2 h，并在受壓部位及骨隆突處皮膚噴涂賽膚潤(法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司)1～2滴，每天3～4次，用指尖輕柔環(huán)形按摩1 min促進吸收，必要時可局部貼康樂保公司生產的康惠爾透明貼，以預防壓瘡;按摩僵硬的上下肢使其變軟，并擺放到功能位;使用床檔，以防患者墜床，床褥要整潔、干燥、柔軟。(9)每天幫助患者順時針按摩下腹部2次，以促進排便。若3 d沒有大便，可給予開塞露40 ml灌腸。方法是:50 ml注射器抽吸開塞露后與一次性硅膠吸痰管連接，石蠟油棉球擦拭吸痰管前端，排氣后由肛門緩慢插入20～25 cm，注入藥物后反折吸痰管，盡量使管內藥液全部進入腸內，然后用紙包裹吸痰管緩慢拔出。一般30 min內即可排便。每次便后及時用溫水擦洗，保持肛周皮膚清潔。(10)開窗通風2次/d，每次30 min。(11)做好出入量的詳細記錄，及時了解病情的動態(tài)變化，以便及時制定出相應的治療措施。(12)每日用妥布霉素滴眼液滴雙眼2次，1滴/次。(13)遵醫(yī)囑用藥，并觀察療效及藥物的不良反應。

3 ?？谱o理

3.1 安全護理 患者痰液較多，在翻身叩背時極易發(fā)生痰液阻塞氣道［1］，在翻身之前要充分吸痰，翻身時動作要快，并注意觀察患者的表情及有無痰鳴音，若有痰鳴音、表情痛苦、面紅耳赤，要先吸痰再翻身;翻身叩背時不可用力牽拉右上肢，不可用力叩擊右側背部，以防引起注射座翻轉、鎖骨夾閉癥等并發(fā)癥。使用熱水袋、電煲等或冰袋時均須在外套干布套，不可直接接觸皮膚，以防燙傷或凍傷;經常給患者活動下肢，并給予雙下肢氣壓治療，1次/d，以防下肢深靜脈血栓的形成。

3.2 反流性食管炎的護理 (1)鼻飼前翻身、叩背、吸痰，鼻飼時抬高床頭45°～60°，鼻飼時速度偏慢，量250 ml/次，溫度39～40℃，鼻飼后30 min不可翻身、叩背、吸痰。(2)每次鼻飼前檢查胃潴留情況，若超過100 ml應暫停鼻飼，必要時胃腸減壓［2］。(3)鼻飼盡可能在白天，睡前禁止鼻飼。(4)預防便秘，鼻飼奶中含有適量的纖維素，必要時給予緩瀉藥或開塞露，以防負壓增高引起返流。(5)抗?jié)兯幬锏膽谩ｃ欣蜮c腸溶膠囊20 mg，1次/d，以減少胃酸的刺激。(6)改善食管下段括約肌功能的藥物餐前15～30 min給予莫沙比利5 mg鼻飼3次/d，可增速胃蠕動及排空，減少反流。(7)發(fā)生反流時及時清除反流物，必要時給予負壓吸引，以防引起吸入性肺炎。(8)更換胃管時，用止血鉗夾住胃管尾端，以防空氣進入使胃管內留存液體進入氣道引起誤吸［3］。

在護理過程中我們發(fā)現(xiàn):(1)按理論長度將胃管深度再插入5～10 cm，患者食管反流相對應的臨床癥狀:咳嗽、嗆咳、嘔吐等明顯減輕。(2)患者取左側臥位時尤其在夜間咳嗽、嗆咳、嘔吐等癥狀要比右側臥位輕得多。查閱文獻得知:程鳳等［4］研究發(fā)現(xiàn)將胃管深度延長10 cm、抬高床頭30°～45°可明顯降低返流發(fā)生率。原因是抬高床頭可使胃內食物通過重力作用進入小腸，減少在胃內停留時間;延長胃管深度可使硅膠胃管3個側孔避開賁門以上部分，減少經第3側孔外溢的食物直接返流至咽喉部［5］。程艷爽等［6］采用食管pH值監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)患者左側臥位胃食管返流率小。

3.3 氣管切開術后的護理 (1)切口護理。氣管墊更換2次/d，切口消毒范圍要大，由內向外消毒，并注意觀察切口處皮膚有無滲出;氣管內套管取出后用生理鹽水清洗干凈后再用洗必泰浸泡消毒30 min，2次/d，再用生理鹽水沖干凈甩干后方可放入。一般在氣切術后24 h內有少許滲血，要隨時更換敷料，若滲血多時及時通知醫(yī)師處理。(2)氣囊護理。該患者的氣管套管帶有氣囊，材料為塑料，氣囊充氣5～8 ml，氣囊放氣6 h 1次，15～30 min/次，最好在鼻飼后2 h、氣管套管內痰液徹底吸凈后才放氣。(3)固定。寸帶固定氣管套管松緊帶以插入一指為宜，寸帶更換1次/周。寸帶松緊帶要時時查看，班班交接，防止套管脫出至關重要［7］。寸帶過松，在患者咳嗽或吸痰時可致氣管套管脫出;寸帶過緊影響呼吸，甚至勒傷頸部，可在寸帶內置1～2 cm 2層紗布包頸預防。(4)保持管道通暢。給予隨時吸痰、霧化吸入4次/d及碳酸氫鈉滴氣管以稀釋痰液。吸痰是保持氣道通暢的主要措施。吸痰前檢查寸帶松緊度，協(xié)助患者翻身、叩背，同時給予4 L/min氧氣2～3 min，以增加肺的氧儲量，確保吸痰時的安全。一般吸痰管插入深度12～14 cm，進入氣道有阻力時后退1～2 cm，使管口游離后再吸［8］。霧化吸入采用小劑量、短時間、一日多次吸入。霧化前充分吸痰，在鼻飼后1～2 h進行，以防引起反流，甚至窒息;霧化時加大氧流量至4 L/min，并嚴密觀察患者的面色、心率、呼吸，出現(xiàn)面色漲紅、心率加快、咳嗽、呼吸困難等情況時立即停止吸入，給予吸痰。霧化時為防止水珠打濕氣管墊，可用一次性薄膜手套一只在手掌中間剪一小孔，套在內套管上，一只限用一次，不可重復使用，以防發(fā)生感染。(5)維持氣道濕潤。250 ml液體的塑料瓶套自頂端四指剪開，取上部扣在氣管套管上，上面置一單層濕潤紗布可起到濕化氣道的作用。為防止小瓶套在患者側臥位時掉落，可在下端兩側系一細繩繞在寸帶上。(6)預防呼吸道感染?；颊咦伍g，定時開窗通風，室溫20～22℃，濕度60% ～70%，紫外線消毒，1次/d，謝絕探視，專人陪護。醫(yī)護人員要無菌操作，戴一次性口罩，以減少交叉感染?？谇蛔o理2次/d。吸痰管為一次性的，吸痰時先吸氣管內，再吸口鼻內，無菌生理鹽水2瓶，分別供吸痰前后沖管，更換無菌生理鹽水1次/d。

3.4 輸液港的使用與維護 輸液港是一種人工血管，可長期埋置體內，由硅膠管和輸液座兩部分組成。硅膠管具有三向瓣膜設計，可以確保導管連接注射器回抽壓力＜－1.07 kPa時，瓣膜向導管內打開，可抽取靜脈血，而當輸液或連接注射器注射時，壓力＞10.67 kPa，瓣膜向導管外打開，可向血管內注入藥物，不使用時，瓣膜處于關閉狀態(tài)，可有效防止血液反流進入導管或輸液座，也可防止空氣進入血管形成氣栓。輸液座呈扁圓形帽狀，側面開口處連接硅膠導管，其頂部是具有自動愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜。通過使用無損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道，減少反復穿刺的痛苦和難度，輸液港可用于各種藥物輸注，營養(yǎng)支持(如高糖、高滲液體等)，輸血及血樣采集，可使用輸液泵;但禁用注射泵和10 cm以下的注射器進行靜脈推注，因為輸液壓力不能高于25 Pa，否則會損傷導管的三向瓣膜結構。禁止用10 ml以下注射器封管。避免用鹽水輸液代替沖管，每次輸液完畢需用20 ml生理鹽水，以脈沖方式(沖2 ml→?！鷽_2 ml)沖洗輸液港。若輸血、抽血后及輸入高粘滯性液體后，要用40 ml生理鹽水充分沖洗輸液港，再用2～3 ml肝素鹽水(10～100 U/ML)封管;抽血時，先用酒精棉簽消毒肝素帽尾端7～12 s，待干后，用10 ml注射器抽血5 ml后棄去，再用另一10 ml注射器抽血至需要量，血標本注入備好的試管中，用20 ml生理鹽水脈沖方式沖洗管腔，再繼續(xù)輸液或用肝素封管，輸液過程中應注意注射部位皮膚有無腫脹，液體有無外滲現(xiàn)象，如有出現(xiàn)應立即停止輸液，并且戴無菌手套將針頭拔下，常規(guī)消毒按壓皮下組織，將漏液擠出，并用無菌紗布擦干，再根據(jù)具體情況采取相應措施。拔針:無損傷針更換時最好與前一天輸完液將針拔除。護士要從上至下去除透明敷料貼膜，戴無菌手套，左手拇指，食指固定輸液港底座，右手垂直向上拔出針頭，無菌棉簽按壓針眼處，無出血后用酒精棉簽消毒并貼無菌貼，以防感染?；颊咴谥委熼g歇，輸液港在一段較長時間不使用時，至少每4周用20 ml生理鹽水沖洗導管1次。

3.5 膀胱造瘺術后 (1)保持造瘺口無異味。用安爾碘棉簽消毒1次/d，無菌敷料更換/周。(2)管道的管理。雙腔氣囊尿管更換，1次/月，如有阻塞時要隨時更換，張莉［9］研究發(fā)現(xiàn)置管45 d以上，在管壁100%有尿鹽附著，易造成導管拔出困難?？狗盗髂虼鼡Q，1次/周，普通尿袋更換，1次/3 d，尿袋要低于恥骨聯(lián)合15 cm左右［10］。尿管、尿袋要選擇管徑大的。為防止膀胱攣縮，可開放放尿1次/2 h。(3)預防感染。給患者鼻飼水1500 ～2000 ml/d，尿量﹥ 50 ml/h［11］，以起到稀釋尿液、沖洗膀胱、預防膀胱內感染和小結石形成的作用。

3.6 糖尿病的護理 患者三餐前15～30 min皮下注射門冬胰島素注射液。(1)保存。該胰島素筆在未開封前冷藏保存于4～8℃的冰箱內，正在使用的可在常溫下(﹤28℃)保存28 d。(2)準確用藥。注射前將旋轉鈕旋至所需刻度，注射時要勻速按壓，并在體內保留10 s才拔針，以促進針頭處一滴藥液的吸收。(3)無菌操作。注射時嚴格無菌操作，針頭一次一個，防止發(fā)生感染。(4)注射部位的更換與選擇。注射部位:上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等。為防止局部皮下脂肪萎縮、增生、硬結，可經常更換注射部位，如在同一區(qū)域注射應與上次相距2 cm。(5)病情觀察。注意監(jiān)測血糖，若發(fā)現(xiàn)血糖波動過大或持續(xù)高血糖，要及時報告醫(yī)師;若患者大汗淋漓、面色蒼白，要及時測血糖，以防發(fā)生低血糖;注意注射部位的觀察，若發(fā)生皮疹、尋麻疹等疑似過敏反應，要及時通知醫(yī)師;若注射部位皮下脂肪萎縮或增生，應停止該部位的注射，可緩慢自然恢復;若局部發(fā)生硬結，可用熱敷，但要避免燙傷。

本例為長期臥床的高齡患者，雖無言語表達，在護理時要注意交流，態(tài)度和藹，盡量減少其痛苦，生活護理要做到六潔(頭發(fā)、手、足、口腔、會陰、肛周、皮膚)、八防(防壓瘡、防墜床、防燙傷、防意外、防脫管、防液體外滲、防跌倒、防誤吸)，加強營養(yǎng)，并注意肢體的功能鍛煉，使久臥患者病而不殘，殘而不廢，以提高抗病能力及生存質量。

臥床老人的護理是一項長期、細致而又枯燥的工作。做好這項工作，需要全社會的支持，需要護理人員全部的愛，需要制定周密的、詳細的、科學的護理計劃，并日復一日地按計劃嚴格實施。事實證明，科學合理的護理計劃，有利于提高患者的生存質量，延緩疾病的發(fā)展，延長患者的壽命［12］。

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