廖 潔

韋格納肉芽腫(wegener granulomatnsis，WG)是一種少見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要累及上下呼吸道和腎臟，還可累及關(guān)節(jié)、眼、皮膚、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等，早期診斷困難，誤診率高，一旦延誤診斷，預(yù)后甚差［1］。2010年8月我科確診1例WG病例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，51歲。反復(fù)不明原因發(fā)熱、咳嗽，口腔潰瘍，頭痛5個(gè)月，伴有左側(cè)鼻塞，鼻根部脹痛，加重半月余。隨后出現(xiàn)雙眼脹痛伴視力下降，前臂有散在點(diǎn)片狀紫癜。既往有慢性淺表性胃炎，輕度貧血。2010年8月2日以雙眼視神經(jīng)炎收住院。體溫37.6℃，脈搏71次/min，呼吸19次/min，血壓106/80 mmHg。白細(xì)胞8.6×109/L，中性粒細(xì)胞比率80.8%，淋巴細(xì)胞比率15.5%，血紅蛋白96 g/L，血小板420×109/L。血沉69 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白7.8 mg/L，免疫球蛋白IgM 285 mg/dl，補(bǔ)體 C371 mg/dl，抗核抗體(+)，cANCA(+)。肝腎功能正常。肺部CT提示:雙下肺野可見(jiàn)散在大小不等結(jié)節(jié)。鼻部CT提示:副鼻竇炎。MRI提示:雙側(cè)慢性篩竇、上頜竇炎。眼底鏡檢查:雙眼視盤(pán)充血隆起約+2D，邊界欠清。熒光眼底血管照影提示:雙眼視神經(jīng)乳頭炎。根據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為韋格納肉芽腫。給予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗菌藥物應(yīng)用及對(duì)癥支持療法，患者視力由原來(lái) Vod 0.3、Vos 0.25 好轉(zhuǎn)為 Vou 0.6，病情好轉(zhuǎn)于 2010年10月14日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者病史長(zhǎng)，多器官受累，病情嚴(yán)重，曾在當(dāng)?shù)睾捅驹憾嗫剖以\治，診斷不明確，治療效果不明顯，有悲觀、失望情緒。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者溝通交流，耐心解答患者及其家屬提出的問(wèn)題，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，予以心理疏導(dǎo)安慰，讓患者知道堅(jiān)持治療可取得滿(mǎn)意療效，樹(shù)立信心，消除自卑心理和顧慮，積極配合治療。生活上給予必要照顧，使其變消極為積極，用平和的心態(tài)配合治療。

2.2 眼部護(hù)理 據(jù)報(bào)道［2］，58%的WG病例有眼部受累，表現(xiàn)為眼球突出，結(jié)膜炎，角膜潰瘍，表層鞏膜炎，虹膜炎，視網(wǎng)膜血管炎等。本例患者臨床表現(xiàn)有視神經(jīng)炎、眼部脹痛不適、眼球突出等，因此做好眼部護(hù)理非常重要。忌用手揉眼，要隨時(shí)保持眼部清潔。每日用生理鹽水清潔眼部，去除分泌物，用典必殊眼藥水滴眼，4次/d，以防感染，減輕水腫。眼球突出注意避免角膜干燥受損，用人工淚液滴眼，室外活動(dòng)時(shí)需戴防護(hù)眼鏡，避免風(fēng)沙刺激，睡前涂四環(huán)素或金霉素眼膏。因患者視力下降明顯，特別注意防止碰傷、摔傷。定期檢查視力及視野，以了解眼的視力情況。

2.3 呼吸道護(hù)理 鼻塞、鼻腔局部感染造成鼻腔通氣受阻，加上咳嗽，患者的呼吸和睡眠受到影響。用曲安奈德鼻噴劑噴鼻，1次/d;服氨溴索口服液和鼻竇炎口服液，3次/d;鼻腔沖洗，超聲霧化吸入，2次/d，使鼻腔保持清潔通暢。囑患者常飲水，以保持口鼻咽喉部濕潤(rùn)。

2.4 口腔護(hù)理 患者反復(fù)有口腔潰瘍，使用激素、環(huán)磷酰胺、抗菌藥物后更容易導(dǎo)致免疫功能減退，菌群失調(diào)，增加或加重感染。每天口腔護(hù)理2次，口腔潰瘍處涂碘甘油或貼口腔潰瘍貼膜;餐后及睡前用復(fù)方氯已定含漱，含漱時(shí)頭后仰，盡可能讓藥液接觸咽后壁，并保持較長(zhǎng)時(shí)間。不吃過(guò)熱過(guò)冷東西，以免刺激黏膜誘發(fā)疼痛。

2.5 用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素是治療WG的基本用藥，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療具有明顯增強(qiáng)療效和改善預(yù)后的作用。目前國(guó)際上一般建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的療程不少于18個(gè)月［3］。由于療程長(zhǎng)，需詳細(xì)告知病人藥物使用的用法、用量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，講明按時(shí)用藥、堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥的重要性。必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不能隨意增減量及改變服藥時(shí)間，以免達(dá)不到療效或使病情反復(fù)。大量使用激素可能會(huì)使胃酸增加，胃黏膜屏障受損，要遵醫(yī)囑使用保護(hù)胃黏膜的藥物。長(zhǎng)期用藥可能會(huì)誘發(fā)感染、血糖升高等合并癥，需定期監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血和便血等情況。定時(shí)測(cè)量生命體征，如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、血糖升高，血壓升高以及水鈉潴留等并發(fā)癥要及時(shí)處理。

2.6 預(yù)防交叉感染 由于患者病情反復(fù)，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥機(jī)體抵抗力下降，易合并感染，故要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作?；颊呤褂玫母黝?lèi)物品和衣物、被單要保持清潔整齊。病室注意通風(fēng)，定時(shí)使用紫外線(xiàn)燈消毒。嚴(yán)格探視制度。

2.7 飲食護(hù)理 注重加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、含鐵豐富的食物，不吃辛辣、過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬及粗糙的食物，必要時(shí)進(jìn)半流質(zhì)飲食。多喝溫開(kāi)水，防止環(huán)磷酰胺引起的化學(xué)性膀胱炎發(fā)生。

3 體會(huì)

WG的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，病情輕重不一，尤其缺乏典型的三聯(lián)征時(shí)，早期診斷較為困難。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有助于本病的早期診斷與治療。護(hù)理過(guò)程中特別強(qiáng)調(diào)做好三件事:一是認(rèn)真做好專(zhuān)科護(hù)理，嚴(yán)格控制感染;二是注重心理護(hù)理，引導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，心態(tài)平和地對(duì)待治療;三是注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。通過(guò)采取上述護(hù)理措施配合治療，患者的病情較快得到控制并好轉(zhuǎn)出院。

［1］張國(guó)華，吳慶軍，張立明，等.韋格納肉芽腫病100例臨床分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(10):677 －681.

［2］黃林英，晏曉明.眼科確診的Wegener肉芽腫一例［J］.中華眼科雜志，2010，46(6):561－562.

［3］李坤艷，魏永祥.韋格納肉芽腫病的診治［J］.國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，34(5):297 －300.