龍正美 謝潤蘭 周紅 盧英豪

（貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院造血干細胞移植中心，貴州 貴陽550004）

兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）是一種選擇性免疫抑制劑，作用于T淋巴細胞使淋巴細胞衰竭，它可識別器官排異反應時出現(xiàn)在絕大多數(shù)細胞表面的活性物質(zhì)。ATG用于造血干細胞移植前的預處理階段，加強免疫抑制，預防和治療器官的排異反應，治療移植物抗宿主?。℅VHD）。近年來，加用即復寧（ATG）作為移植前預防和治療移植物抗宿主?。℅VHD）獲得較滿意療效，尤其是在單倍體移植、非血緣關系移植、非清髓性移植及異基因移植治療急性再生障礙性貧血上應用廣泛。我院2008～2011年，采用預處理方案中加用ATG行異基因移植28例患者，均取得成功，無嚴重不良反應發(fā)生，現(xiàn)將ATG應用過程中的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例患者均為我院移植患者，其中，男21例，女7例，年齡13～48歲，中位年齡43歲。其中，再障6例，急性髓系白血病8例，慢性粒細胞性白血病5例，急性淋巴細胞白血病7例，多發(fā)性骨髓瘤1例，淋巴瘤1例。行HLA配型單倍體相合造血干細胞移植20例，非清髓性造血干細胞移植2例，HLA配型全相合造血干細胞移植治療再障6例。根據(jù)移植方案的不同，均在預處理的不同階段給予ATG加強免疫抑制，用量為ATG 2.5mg／（kg·d）×3～5d。

1.2 藥品選擇 兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG），美國健贊公司生產(chǎn)，商品名：即復寧（Thymoglobuline），25mg／支，為白色粉劑，低溫保存（2～8℃）。

1.3 輸注方法 每盒內(nèi)裝25mg ATG粉針和5ml專用稀釋液。用專用稀釋液溶解粉劑，加入生理鹽水中使用。所有移植病人均采用中心靜脈給藥的方法，并另開1條通道，輸注ATG前后用生理鹽水沖管，盡量不與其他藥物相混。輸注ATG前，地塞米松5mg和10%的葡萄糖酸鈣10ml靜推，ATG開始時小劑量緩慢輸注，用10mg ATG加入250ml生理鹽水中，靜脈輸注2h以上，觀察如無特殊反應，加入余量（給藥量）至500ml生理鹽水中輸注，用輸液泵控制滴數(shù)，維持8h以上靜脈輸注。嚴格按輸液原則和藥物的配伍禁忌。單獨使用靜脈通道，避免在同一通道內(nèi)同時輸注其他的補液，特別是脂類補液。不宜與血液或血液制品同時輸注。

1.4 結果 本組28例患者中26例出現(xiàn)不良反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（15例）、皮疹（6例）、呼吸急促（1例）、血壓下降（3例）、寒顫（8例）、全身酸痛（4例）、給予地塞米松5mg加NS 10ml靜推后緩解，無一例患者因不良反應而停用ATG。

2 護理

2.1 心理護理 由于移植病人需要獨立居住在層流室中30d左右，層流室空間狹小，信息相對封閉，加之患者病情的影響，易對患者造成不良的影響，如造成情緒低落、抑郁等。護理人員應與患者多交流，及時了解其心理狀況，講解藥物的作用及副反應，以及預防措施等。護士上班時要保持良好的心態(tài)，高度的工作熱情，給病人以正面影響。每天下午家屬可在外走廊探視，房間及走廊增加通話系統(tǒng)，使病人有傾訴的機會，對于保持良好的心理具有積極的意義。

2.2 搶救準備 ATG輸注開始時準備有關的急救物品（如甲基強的松龍、腎上腺素、異丙嗪等），同時準備有關的搶救物品（如氣管插管、吸痰機、壓舌板等），隨時配合醫(yī)生做好搶救準備。

2.3 嚴密監(jiān)護 使用ATG時，必須嚴格監(jiān)護措施，注意觀察患者生命體征及過敏情況。密切觀察生命體征的變化，開始時血壓5min測1次，穩(wěn)定后15～30min測1次；當血壓不穩(wěn)定時，首先減慢輸液速度，等血壓穩(wěn)定后再作調(diào)整。嚴密觀察患者的心率、心律，嚴密觀察有無心慌、氣促、胸悶情況。當患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒顫及全身皮膚瘙癢、蕁麻疹時，立即予保暖，再予安慰，按醫(yī)囑調(diào)慢滴速，盡量滿足患者的生活需要，必要時遵醫(yī)囑予以抗組胺藥或暫停輸液，待患者癥狀緩解后，繼續(xù)原治療方案。大劑量使用ATG會引起血象急劇下降，特別是血小板下降。大多數(shù)患者的血小板數(shù)＜10×109／L時，可引起多處出血尤其顱內(nèi)出血甚至危及生命；護士應嚴密觀察，囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者的日常生活。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，及時處理。

2.4 發(fā)熱護理 本組28例患者中，有15例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。體溫都在38.5℃以上，最高可達40.0℃以上，并伴有寒顫等癥狀。病房常規(guī)準備口服退熱藥，如病人體溫大于38.5℃，及時給患者服用藥物，并囑其多飲溫開水，加強保暖，勤換衣物，防止受涼。隨時觀察體溫變化，及時記錄。

2.5 胃腸道反應護理 患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃部不適等癥狀。用藥前常規(guī)應用止吐藥，囑患者用藥期間以清淡飲食為主，忌油膩、辛辣、油炸等食物，可服用不帶氣的飲料、果汁等。如果發(fā)生嘔吐，囑病人放松、漱口、臥床休息，及時更換被污染的被服及衣物。多與病人聊天，讓其聽音樂、看電視，分散其注意力，減輕不良的環(huán)境刺激。

2.6 應用免疫抑制劑后，仍需嚴密觀察患者的生命體征，尿量的變化，準確記錄24h患者出入量。因為應用免疫抑制劑后16d內(nèi)（平均7～10d）易出現(xiàn)血清病，因此，應注意患者的體溫、胃腸道癥狀、關節(jié)腫痛及電解質(zhì)情況。

3 小結

急性和慢性GVHD的有效預防和治療是影響造血干細胞移植成功與否及長期存活的重要因素。為提高造血干細移植的安全性，降低移植相關死亡率，在經(jīng)典的預GVHD方案中加用了ATG，由于GVHD的減少，致命性的感染顯著減少，大大提高了移植安全性［1］。ATG作為GVHD預防和治療方案中的主藥物之一，從移植前1～4d使用，它抗CD4、CD8D6、CD28和 MHC類抗原持續(xù)10～15d，對預防性重度GVHD發(fā)生積極作用［2］。ATG在治療過中出現(xiàn)不良反應有時甚至可危及患者生命，因此，在療過程中應嚴密觀察藥物不良反應，使用時嚴格按照求控制滴速，早期預防和控制，可減輕不良反應的生，提高療效。

［1］ 梁輝，陳琳軍，馬靜秋，等.ATG用于異體造血干細胞移植前預防移植物抗宿主反應［J］.上海交通大學學報醫(yī)學版，2007，27（8）：1011－1013.

［2］ 陳惠仁，紀樹荃，閆紅敏，等.供者使用GrCSF與受者加用ATG和霉酚酸酯的單倍體相合骨髓移植［J］.中國實驗血液學雜志，2002，10（6）：548－552.