廖燕芬 黃新可 黃麗莉

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，廣東 廣州510632）

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎種植于子宮下段剖宮產(chǎn)復(fù)舊后子宮峽部瘢痕處的一種特殊而罕見(jiàn)的異位妊娠。一旦明確診斷，應(yīng)立即選擇適當(dāng)?shù)姆椒ńK止妊娠，以避免出現(xiàn)難以控制的陰道大出血。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療子宮切口瘢痕妊娠具有安全性高、并發(fā)癥少、止血迅速、恢復(fù)快且微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能［1］。我院于2011年9月對(duì)1例剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠患者，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后即行清宮術(shù)治療，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，28歲，G5P1。一次剖宮產(chǎn)分娩史，手術(shù)至本次發(fā)病2年。患者因“停經(jīng)6周，陰道流血4d”于2011年9月1日入院。B超結(jié)果示：子宮前壁下段疤痕處見(jiàn)一孕囊，大小24mm×10mm×16mm，孕囊距前壁下段漿膜層4.8mm，周邊見(jiàn)星點(diǎn)狀CDFI信號(hào)，孕囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，大小約3.2cm×3.0mm，形態(tài)呈圓形。未見(jiàn)胚胎組織，未見(jiàn)心管搏動(dòng)。子宮增大，超聲所見(jiàn)考慮子宮下段疤痕妊娠，雙附件未見(jiàn)占位病變。9月2日查血β－HCG 17 828.09mIu／ml，孕 酮 20.4ng／ml。局 麻 后seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入5F管鞘，插入5F豬尾巴管，行腹主動(dòng)脈下端造影，送入5Fsimmon管，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影，髂外動(dòng)脈走行自然，血流通常，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影子宮動(dòng)脈血流豐富，見(jiàn)大量螺旋動(dòng)脈顯影，實(shí)質(zhì)期宮體染色明顯，未見(jiàn)造影劑外滲，以微導(dǎo)管超選至左子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入明膠海綿微粒，并于左子宮動(dòng)脈注入碘油0.25ml。栓塞后造影示：左子宮動(dòng)脈血流中斷，未見(jiàn)分支血管顯影。以微導(dǎo)管右測(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，注入明膠海綿微粒，栓塞后見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流中斷，未見(jiàn)螺旋動(dòng)脈顯影。遂撤出鞘及導(dǎo)管，止血后加壓包扎。UAE術(shù)后即行清宮術(shù)，刮出物送病理檢查，術(shù)后予抗炎、止血、收縮子宮治療。術(shù)后第 3 天 血 清 β－HCG 1 104.77mIU／ml，孕 酮0.3ng／ml，保留了生育功能，術(shù)后第4天出院，術(shù)后第 18 天 復(fù) 查 β－HCG 8.28mIU／ml，孕 酮20.4ng／ml，B超示宮腔及子宮下段未見(jiàn)包塊。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于UAE是一種新技術(shù)，患者對(duì)手術(shù)缺乏了解，產(chǎn)生緊張與恐懼，擔(dān)心治療效果與風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前向患者講敘UAE的基本步驟，講解手術(shù)的優(yōu)越性和安全性，手術(shù)必要性、注意事項(xiàng)以及成功的病例，術(shù)后并發(fā)癥的處理方法，消除患者顧慮，增強(qiáng)其信心。

2.1.2 嚴(yán)密觀察生命體征、腹痛及陰道流血情況

并備齊搶救物品。每30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸。觀察腹痛及陰道流血情況，注意有無(wú)突發(fā)腹痛、流血增多、煩躁、血壓下降、心率增快等，如有及時(shí)處理。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 備皮范圍以臍下至大腿上1／3，兩側(cè)至肋中線，包括外陰部，特別注意雙側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)處。備皮完畢后用油筆在足背動(dòng)脈明顯處做記號(hào)，便于術(shù)中、術(shù)后對(duì)照。

2.1.4 飲食護(hù)理 術(shù)前1d進(jìn)易消化少渣食物，以防術(shù)后便秘，因用力排便導(dǎo)致穿刺部位出血。術(shù)前禁食8h、禁飲4～6h，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，避免因麻醉和手術(shù)過(guò)程中嘔吐引起誤吸。

2.1.5 其他 碘皮試、備血，同時(shí)術(shù)前30min抗過(guò)敏及止吐治療，預(yù)防嘔吐及過(guò)敏反應(yīng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征及陰道流血情況 術(shù)后回室心電監(jiān)護(hù)6h，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸和意識(shí)的變化，并做好記錄。記錄24h陰道流血量。

2.2.2 體位及穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 術(shù)后24h絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體取伸直位嚴(yán)格制動(dòng)6h，有利于血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合，保持血管通暢，防止血栓形成。股動(dòng)脈穿刺處予彈力帶加壓包扎。嚴(yán)密觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血，皮下有無(wú)活動(dòng)性內(nèi)出血（表現(xiàn)為穿刺部位進(jìn)行性腫脹、變硬、劇痛）。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意有無(wú)“5P征”發(fā)生，即疼痛、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)脈、蒼白，這是動(dòng)脈栓塞的典型癥狀［2］。術(shù)后72h避免劇烈運(yùn)動(dòng)及下蹲，使用腹壓等動(dòng)作，防止因止血不徹底、壓迫止血不當(dāng)、肢體移動(dòng)致穿刺處血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血［3］。

2.2.3 預(yù)防感染 UAE后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機(jī)會(huì)增加，易引起上行性或全身感染［3］。而宮內(nèi)感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素靜脈點(diǎn)滴3d，術(shù)后用0.3%聚維酮碘消毒會(huì)陰部，Bid。本例患者術(shù)后體溫正常。

2.2.4 栓塞術(shù)后綜合征的護(hù)理 下腹及腰骶部疼痛是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，一般在72h內(nèi)可逐漸緩解。術(shù)后評(píng)估患者疼痛的時(shí)間、程度、部位及性質(zhì)。本例患者術(shù)后預(yù)防性給予瑞普樂(lè)（尼美舒利分散片）1?？诜琿d，未出現(xiàn)疼痛。

2.2.5 留置尿管的護(hù)理 保持尿管引流通暢，鼓勵(lì)多喝水，防止感染，以及加快造影劑的排出，減輕對(duì)腎臟的損害。24h拔管后，協(xié)助患者第1次自解小便，避免尿潴留發(fā)生。

2.3 清宮術(shù)的護(hù)理

2.3.1 術(shù)前備垂體后葉素、米索、縮宮素、水囊等止血用品。床邊備B超機(jī)。

2.3.2 體位 過(guò)床時(shí)注意右下肢制動(dòng)。UAE術(shù)后立即清宮，體位為左腳屈曲，右腳伸直制動(dòng)。手術(shù)床取水平位，左腳置于腳架之上外曲、外展，右腳水平位，臀部置于手術(shù)床凹陷處邊緣，利于手術(shù)操作。

2.3.3 清宮術(shù)時(shí)建立靜脈通道，給予氧氣吸入，術(shù)中、術(shù)后密切觀察穿刺點(diǎn)的出血情況，監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)，觀察腹痛及陰道流血情況。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 衛(wèi)生指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后休息1個(gè)月，避免重體力勞動(dòng)及盆浴，保持外陰清潔，防止感染。嚴(yán)格避孕。指導(dǎo)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意經(jīng)期衛(wèi)生，性生活衛(wèi)生，預(yù)防盆腔感染。

2.4.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少量多餐，鼓勵(lì)多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素、多纖維等食物，以增加營(yíng)養(yǎng)并保持大便通暢。

2.4.3 復(fù)查 每1周返回門(mén)診復(fù)查血清β－HCG至正常。指導(dǎo)患者如出現(xiàn)突然下腹疼痛、陰道流血量增多等，立即返院。

［1］ 張曉玲，黃歐平，劉淮.子宮動(dòng)脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血［J］.中國(guó)綜合臨床，2006，22（3）：267－268.

［2］ 朱秀芳，馬冬梅，黃麗麗.12例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：1022－1023.

［3］ 湯濤.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：248－249.

［4］ 黃麗莉.3例瘢痕妊娠行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（24）：3286.