尹海貴 許光濤 牛莉娜 趙宗茂

小腦位于后顱窩內(nèi)，后顱窩容積較小，前面緊鄰腦干，小腦扁桃體靠近枕骨大孔，一旦小腦出血容易造成腦干受壓甚至出現(xiàn)枕骨大孔疝，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展較快，死亡率高，我院自1999年3月至2010年10月超早期三維定位穿刺抽吸引流術(shù)治療小腦出血68例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中，男45例，女23例;年齡46～82歲，平均年齡58.2歲;有高血壓病史52例;手術(shù)時(shí)間均在7 h以內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛50例(多為枕部頭痛)，嘔吐62例，腦膜刺激征35例，眼震16例，共濟(jì)失調(diào)28例，肢體偏癱11例，病理征18例。伴發(fā)眩暈38例。意識(shí)障礙程度(按Glasgow計(jì)分法)3～8分18例;9～12分37例;13分以上13例。

1.3 血腫部位及出血量 小腦半球出血42例，小腦蚓部出血26例，破入腦室18例。出血量按多田公式計(jì)算，血腫量10～15 ml的52例，15 ml以上16例，急性梗阻性腦積水16例。

1.4 手術(shù)方法 (1)定位:原則上定位穿刺點(diǎn)避開竇匯、橫竇、乙狀竇及枕竇。對(duì)于小腦半球出血，根據(jù)頭顱CT片計(jì)算血腫體積，取最大血腫層面作為穿刺層面(Y軸)，血腫距顱骨最近處為穿刺點(diǎn)，測(cè)出血腫最深及最淺的深度(X軸)以及穿刺點(diǎn)距(同層面)顱骨后正中的距離(Z軸)。位于小腦蚓部出血定位時(shí)偏離中線(一般為右側(cè)，血腫偏向左側(cè)者在中線左側(cè))1.5 cm，術(shù)前計(jì)算出該穿刺線與矢狀面的角度，錐顱及穿刺時(shí)沿該角度進(jìn)針，嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度。(2)方法:局部麻醉下用一次性顱錐錐顱并穿破硬腦膜，然后用帶刻度的硅膠管(外徑3 mm)在針芯導(dǎo)引下緩慢穿刺，一般抽吸出血腫的1/3～1/2，最多不能超過(guò)2/3。伴急性梗阻性腦積水的患者同時(shí)行腦室外引流，以緩解腦積水所致的高顱壓，本組中行腦室外引流9例。

1.5 術(shù)后治療 術(shù)后密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸和心跳。隨時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)殘存血腫量決定是否經(jīng)引流管注入尿激酶。

2 結(jié)果

本組患者中死亡6例，其余按日常生活能力(ADL)分級(jí)法［1］判定:Ⅰ級(jí)31例;Ⅱ級(jí)17例;Ⅲ級(jí)9例;Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)5;死亡6例。未見穿刺后血腫擴(kuò)大患者。

3 討論

對(duì)小腦大量出血患者需在較短時(shí)間內(nèi)，在未發(fā)生不可逆病理變化前，行微創(chuàng)手術(shù)治療即能迅速解除小腦、腦干受壓的癥狀［2］;對(duì)四腦室積血梗阻造成急性腦水腫者必要時(shí)同時(shí)行腦室外引流。部分清除血腫是因?yàn)?(1)部分清除血腫即可起到降低顱內(nèi)壓的作用;(2)血腫次全抽吸后遺留的附壁血栓具有局部止血作用［3］。文獻(xiàn)［4］報(bào)告腦出血患者在出血后20～30 min形成血腫，以后自行停止，6 h后血腫周圍的腦組織始有變性、壞死，故在血腫造成不可逆性腦損害前將其清除或減少血腫容積實(shí)屬必要，此即超早期手術(shù)的依據(jù)。

3.1 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證 經(jīng)對(duì)小腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治療，本手術(shù)具有:(1)損傷小;(2)操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小;(3)局部麻醉;(4)不需輸血，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證:(1)小腦出血＞10 ml，并有意識(shí)障礙，病情逐漸加重者;(2)小腦出血破入腦室造成急性腦室梗阻者;(3)內(nèi)科保守治療無(wú)效，病情加重者。傳統(tǒng)對(duì)小腦大量出血的患者處理方法是急診開顱血腫清除或并腦室外引流術(shù)，因腦干長(zhǎng)時(shí)間受壓迫得不到快速有效減壓而出現(xiàn)軟化壞死，雖然手術(shù)成功，但患者長(zhǎng)期昏迷引發(fā)多種并發(fā)癥，最終死亡。另外后顱窩開顱需要全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重糖尿病、年老體弱者不能耐受全身麻醉及手術(shù)的損傷而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因微創(chuàng)治療操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)便于在基層醫(yī)院推廣，造福于廣大的基層患者。

3.2 注意事項(xiàng) (1)腦出血早期局部形成血凝塊，出血可能已經(jīng)停止，如果強(qiáng)調(diào)完全清除血腫，局部壓力降低，則極易再次發(fā)生腦出血，故手術(shù)時(shí)一次抽吸積血不應(yīng)該超過(guò)原血腫的2/3，一般以1/3～1/2即可達(dá)到減壓的目的;(2)因小腦前面緊鄰腦干，小腦幕緣有橫竇、乙狀竇，所以術(shù)前定位要準(zhǔn)確，避免損傷腦干及靜脈竇;(3)術(shù)中抽吸時(shí)若有新鮮出血，則停止抽吸，可經(jīng)引流管注入冰氯化鈉溶液和(或)凝血酶。術(shù)后復(fù)查CT若血凝塊不易引流，則經(jīng)引流管注入氯化鈉溶液3 ml+尿激酶1萬(wàn) U，1次/12 h。

1 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第6版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998.689.

2 周澤亞.老年人自發(fā)性小腦出血的微創(chuàng)治療.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28:1292.

3 宋郁喜.自發(fā)性小腦出血36例臨床分析.疑難病雜志，2009，8:624-625.

4 Nath FP.Early hemodynamic changes in experimental intracerebral hemorrhage.J Neurosurg，1986，65:679-703.