孫理升,張秀慶,馬奎志

(1.沂水縣馬站醫(yī)院,山東沂水 276400;2.沂水縣人民醫(yī)院,山東 沂水 276400)

脛骨平臺(tái)骨折是一種發(fā)生在主要負(fù)重關(guān)節(jié)的常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,大約占全身骨折的0.35%～0.40%。由于是涉及了關(guān)節(jié)面的骨折,所以把髓內(nèi)固定系統(tǒng)給限制了,而對(duì)骨折有移位或者塌陷＞5mm的,則應(yīng)該予以手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)直切口是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法,半月板下顯露塌陷的關(guān)節(jié)面,抬高塌陷的關(guān)節(jié)面后植骨固定[1]。這種手術(shù)主要存在以下缺點(diǎn):對(duì)組織損傷重 ,切口大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位不夠滿意,術(shù)后瘢痕明顯。我科自2010-10～ 2012-04采用微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折32例,取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病 例 32例 ,男 22例 ,女 10例 ,年齡 20～ 63歲 ,平均 (37± 1.45)歲。左側(cè)17例,右側(cè) 15例。受傷原因:交通傷 19例,高處墜落7例,跌傷6例。合并半月板損傷 5例,交叉韌帶損傷 7例,側(cè)副韌帶損傷9例。根據(jù) Schatzker分型[2],IV型13例 ,V型12例,V I型7例。傷后至手術(shù)時(shí)間平均為7d。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉成功后,患者仰臥于手術(shù)臺(tái),把患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約20～ 30°,皮膚常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾單,選擇脛骨結(jié)節(jié)下外側(cè)1cm的地方,在“C”型臂監(jiān)測(cè)下用克氏針定位到塌陷的關(guān)節(jié)面下方,順著定位的鋼針做縱行手術(shù)切口,長(zhǎng)約1.5cm。要在“C”型臂監(jiān)測(cè)的情況下調(diào)整方向,錘擊錘擊端,逐漸復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。透視下塌陷關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后,把復(fù)位器撤出。復(fù)位滿意后用克氏針臨時(shí)維持固定,把脛骨平臺(tái)支持鋼板或解剖鋼板插入到達(dá)理想位置后,在螺釘固定的釘孔處作縱行的小切口,長(zhǎng)約 0.5～ 0.8cm,把釘孔暴露,鉆孔,攻絲后螺釘逐一擰入并固定。有交叉韌帶或者半月板損傷的患者,輕的要以無(wú)損傷線縫合修補(bǔ),嚴(yán)重的半月板損傷,要切除半月板。對(duì)于交叉韌帶附著點(diǎn)處撕脫的患者,把附著點(diǎn)處的骨片復(fù)位后用鋼絲經(jīng)骨隧道固定于脛前區(qū)的皮下。逐層縫合切口,并放置負(fù)壓引流,術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后當(dāng)天就開(kāi)始讓患者活動(dòng)足趾及股四頭肌、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉,3～4d后開(kāi)始行 CPM功能鍛煉,有韌帶損傷的石膏托固定3周后就把石膏拆除,即開(kāi)始行 CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組 32例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間1～ 2年,術(shù)后 X線檢查顯示所有患者脛骨平臺(tái)均達(dá)到解剖復(fù)位或者近解剖復(fù)位。骨折完全愈合的時(shí)間為12～ 28周,完全可以負(fù)重的時(shí)間為20～ 32周,沒(méi)有關(guān)節(jié)面的再塌陷或者雙踝的再分離。按Rassmussen[3]臨床和放射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),本組臨床研究評(píng)分:優(yōu)24例 ,良 6例 ,中 2例 ,優(yōu)良 率 93.75%。放射評(píng) 分:優(yōu) 22例 ,良 7例,中3例,優(yōu)良率90.62%。膝關(guān)節(jié)功能采用 Lowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定:優(yōu) 25例 ,良 5例 ,可 2例。

3 討論

自從 20世紀(jì)70年代,AO組織就開(kāi)始提倡解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定 ,從此常常需要切開(kāi)復(fù)位,軟組織廣泛的剝離,這樣就降低了骨折斷的血運(yùn),提高了感染的機(jī)會(huì),導(dǎo)致骨折愈合延遲和康復(fù)緩慢。近幾年生物學(xué)固定是由 BO概念提出,注重保護(hù)軟組織的血運(yùn),恢復(fù)鄰近關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,骨折要求維持長(zhǎng)度,避免骨折成角和旋轉(zhuǎn),適當(dāng)穩(wěn)定的固定骨折。

針對(duì)脛骨平臺(tái)的生物力學(xué)和術(shù)后不良并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制及采取相應(yīng)措施。脛骨平臺(tái)是海綿狀骨,很容易被股骨髁撞擊而造成負(fù)重面碎裂或者塌陷。脛骨平臺(tái)的兩層通過(guò)內(nèi)外側(cè)副韌帶與股骨髁相連,并且外側(cè)平臺(tái)比內(nèi)側(cè)平臺(tái)略小,呈凹面。由于手術(shù)中植骨 ,半月板損傷的遺漏,內(nèi)固定的可靠性差,術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?制動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng),這樣就很容易使脛骨平臺(tái)畸形愈合。產(chǎn)生內(nèi)固定松動(dòng),植骨失敗,膝關(guān)節(jié)僵硬,膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。為了盡最大可能的把膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),使術(shù)后并發(fā)癥減少,所以應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)中力求使脛骨平臺(tái)達(dá)到解剖復(fù)位,把損傷的韌帶修復(fù)完整。植骨要充分,壓實(shí)。內(nèi)固定要在保證力度適宜的前提下盡最大的可能固定牢固。損傷的關(guān)節(jié)軟骨要修復(fù)。術(shù)后提倡早期行 CPM功能鍛煉,患肢一定不要過(guò)早的負(fù)重。

微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)操作簡(jiǎn)單,對(duì)組織創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少。②鋼板從皮下隧道插入,骨膜沒(méi)有被剝離,骨折周圍的血運(yùn)破壞很少,傷骨的血運(yùn)被保留了,有利于骨折的愈合,符合 BO觀念。③適應(yīng)范圍廣,除適合 II、IV型閉合脛骨平臺(tái)骨折外 ,對(duì)于復(fù)雜 V、VI型骨折一樣使用。④手術(shù)時(shí)間短,關(guān)節(jié)面得到了良好的復(fù)位⑤術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和致殘率。

近幾年在 BO[5]的基礎(chǔ)上微創(chuàng)接骨技術(shù)逐漸被大多骨科醫(yī)師所認(rèn)可?？傊?脛骨平臺(tái)骨折用微創(chuàng)手術(shù)治療是符合 BO原則的,減輕病人家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)和壓力。值得臨床大力推廣。

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[3] Ramussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(7):1331-1350

[4] Marsh J L,Smith S T,Do T T.External fixation and limited internal fixation for complex fracture of the tibial platean[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(5):661-673

[5] 王軍強(qiáng),王滿宜.骨折的生物力學(xué)固定 [J].中華骨科雜志,2002,22:543-545